Dissociation, TDI et Hallucinations

Hallucinations, TDI et Schizophrénie

La présence d’hallucinations chez les personnes avec TDI est un des facteurs favorisant les diagnostics erronés de schizophrénie ou, plus largement, de psychose. La raison est principalement l’idée que les symptômes de premier rang décrits par Schneider sont spécifiques de la schizophrénie. Cette idée est encore présente dans l’esprit de beaucoup de professionnels, quand bien même les symptômes de premier rang en tant que tels ne sont plus utilisés comme aide au diagnostic.

Ces symptômes incluent :

  • Hallucinations auditives sous forme de voix, qui peuvent répéter les pensées de la personne « à voix haute » ; qui discutent, se disputent, ou parlent de la personne à la troisième personne ; qui parlent des pensées de la personne au moment où elles sont émises, ou bien avant qu’elles soient émises ; qui commentent les pensées ou le comportement de la personne.
  • L’intrusion de pensées ou d’idées inhabituelles, que la personne perçoit comme venant d’une force extérieure.
  • La personne peut avoir l’impression que les autres ont accès à toutes ses pensées.
  • La personne peut avoir l’impression que ses pensées lui sont inaccessibles, retirées de son esprit par quelqu’un ou quelque chose d’extérieur.
  • L’impression que des actions, sensations, mouvements du corps, émotions ou pensées proviennent d’une force extérieure qui prend le contrôle de la volonté de la personne.
  • Délire primaire : croyances émergeant de perceptions normale, mais qui génèrent des convictions inébranlables et incohérentes.
  • Délire de perception : la croyance qu’une perception normale a une signification spéciale.

Plusieurs études ont déjà démontré que ces symptômes ne sont pas spécifiques de la schizophrénie, ni des psychoses de façon générale[1,2], et qu’une partie se retrouve chez 94% des personnes avec TDI[1]. L’une des études les plus anciennes ayant mentionné ce fait est celle de Ross et al. de 1989[1]. De fait, si ces symptômes de premier rang sont présents dans les deux troubles, il est à noter qu’ils s’expriment différemment.

Si certains symptômes positifs de la schizophrénie sont beaucoup plus présents dans le TDI, les symptômes négatifs sont souvent quasiment invisibles. Les personnes avec TDI ont en général une réflexion très organisée et logique[3], à la différence des patients psychotiques. Ainsi, une focalisation sur les symptômes positifs mène souvent à un diagnostic erroné de schizophrénie[4].
Les symptômes positifs incluent entre autre : hallucination et symptômes de premier rang, délire, incohérence des idées et du langage, troubles psychomoteurs, agitation, angoisse.
Les symptômes négatifs incluent entre autre : déficit de l’énergie, difficulté de concentration, apathie, indifférence émotionnelle, retrait social, dépersonnalisation intense.

Il faut cependant prendre en compte le fait que, dans les cas de dissociation péri-traumatique importante, sous l’effet du stress ou d’un élément déclencheur, une personne avec TDI peut avoir une présentation confuse et instable. On peut citer, par exemple, le phénomène du « tourniquet » [revolving-door], qui peut être déclenché par un pic de stress intense, et qui consiste en des changements rapides, incontrôlables et désordonnés de parts sur un laps de temps très court, en général quelques minutes, parfois quelques secondes. Ce phénomène, chez une personne ayant peu de communication entre ses parts, peut rendre impossible le fait de garder une continuité dans son expression verbale et non-verbale, ainsi que dans sa réflexion. Il est néanmoins très ponctuel et rarement représentatif du vécu de la personne. En cas de doute, travailler sur le sentiment de sécurité de l’individu peut être d’une grande aide.

Il faut aussi prendre en compte d’éventuelles comorbidités qui peuvent donner l’impression de symptômes négatifs plus présents, comme de la dépression ou un trouble du spectre autistique.

Les personnes avec TDI n’expliquent pas les symptômes qu’ils vivent par des idées délirantes, ni ne les vivent comme imposés par une force extérieure et/ou supérieure[5]. Leur capacité à appréhender la réalité est intacte[5]. Les influences passives qu’ils vivent trouvent leur origine dans les chevauchements et interférences entre les différents alters[3]. À nuancer dans les cas de violences sous couvert de convictions religieuses (abus rituels), ou d’influences culturelles admettant l’existence du phénomène de possession[6]. Dans de tels cas, la personne pourrait décrire des expériences de prise de contrôle de son corps par des démons, des anges, des dieux, des esprits… Il est également possible que des personnes en quête d’explications se tournent vers des croyances diverses et variées pour expliquer l’existence de leurs alters : réincarnation, walk-in, vies antérieures… ce qui entretient l’illusion de séparation (croyance selon laquelle les états d’identité ne sont pas totalement des parts de la même personne).

Néanmoins, les explications via croyances, si elles ne sont pas issues de traumatismes, se dissiperont en général d’elles-mêmes au cours du traitement. Dans le cas où l’illusion de séparation est forte et/ou conduit à d’autres croyances dangereuses (qu’un état d’identité n’est pas affectée par ce qui arrive au corps, que le suicide ou l’automutilation ne les concernent pas…), on parle de sécabilité délirante[6], et il est important que le thérapeute confronte ces idées. Il faut cependant procéder avec précaution, souvent sur plusieurs séances, car ces mécanismes mis en place sont là afin de se protéger de pensées, idées, ou souvenirs douloureux[6]. De plus, qu’il s’agisse de l’illusion de séparation ou de sécabilité délirante, ces croyances peuvent détenir un fort pouvoir structurant pour l’individu, il est donc important de les respecter.

Hallucination, pseudo-hallucination, traumatisme et dissociation

Il a été montré que 5% des personnes ayant survécu à de la violence physique et sexuelle chronique ont des pseudo-hallucinations auditives[7]. Mais qu’est-ce que les pseudo-hallucinations ?

Ce sont des hallucinations qui s’expriment en-dehors d’une psychose. Elles ont les mêmes caractéristiques en termes de volume, de position, de durée, de fréquence, etc. mais il n’y a pas de délire, et les symptômes négatifs ne sont peu, voire pas, présents[8].

Lors d’une étude sur le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) et le Trouble de la Personnalité Borderline (TPB), il a été montré que la présence de violences physiques et sexuelles, ainsi que de dépersonnalisation/déréalisation pouvaient être corrélées avec la présence de pseudo-hallucinations auditives. Ainsi, les auteurs ont émis l’hypothèse d’une relation entre l’état dissociatif et les hallucinations[9].

Des auteurs comme Anketell et al. ont suggéré que la différence entre les voix entendues dans la schizophrénie et celles entendues dans le TSPT diffèrent en termes de contenu : les voix entendues dans la schizophrénie refléteraient « symboliquement » le passé, tandis que celles du TSPT sont un reflet « réel » du passé. Selon certains spécialistes, cette explication peut être étendue au TDI : les voix entendues sont le reflet de l’activité des alters[10,11], plutôt que d’une psychose.

Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue que la dissociation n’explique pas la totalité des hallucinations existantes. Dans une étude[12] ayant comparé un groupe avec TSPT, un groupe avec schizophrénie et un groupe ayant les deux troubles, il a été mis en évidence que le groupe ayant les deux conditions vit autant de pseudo-hallucinations dissociatives que d’hallucinations psychotiques. Cependant, le groupe avec TSPT et le groupe avec TSPT+Schizophrénie sont significativement plus sujets aux manifestations dissociatives, notamment à l’amnésie dissociative, que le groupe avec Schizophrénie.

Les pseudo-hallucinations dans le TDI

Dell, en 2009, a proposé un nouveau modèle d’explication du TDI, et le classement suivant concernant les manifestations qualifiées d’hallucinatoires :

  • Entendre, voir ou visualiser les états d’identité
  • Le composant sensoriel d’un flash-back
  • Des hallucinations réellement psychotiques

Il est généralement considéré que les hallucinations psychotiques sont rares dans le TDI, et majoritairement le fait d’un trouble psychotique comorbide[5,11]. A l’inverse, le fait d’entendre, voir ou visualiser ses alters est commun.

Dans la communauté TDI, on tend à classer les différentes catégories de cette façon :

  • Catégorie 1 : voix internes, ressemblant à des pensées normales, ou à la voix qui peut se faire entendre lorsqu’on lit un livre. Cela peut s’étendre à tout type de sensations et fait partie de la « visualisation », à la frontière entre l’imaginaire et la pseudo-hallucination. Le monde intérieur et ce qui s’y passe fait partie de cette catégorie.
  • Catégorie 2 : les pseudo-hallucinations dues à la dissociation importante entre les alters ; le cerveau tente de mettre du sens sur ce qu’il perçoit et va « projeter » les sensations et visualisations internes à l’extérieur. La différence entre la visualisation externe et le monde extérieur est facile à faire.
  • Catégorie 3 : les pseudo-hallucinations dues au déni de l’existence des autres alters ; encore une fois, le cerveau tente de mettre du sens sur ce qu’il perçoit et va « projeter » les sensations et visualisations internes à l’extérieur. La différence entre la visualisation externe et le monde extérieur peut être plus difficile à faire, mais la personne sait que ce n’est pas objectivement réel et que cela vient d’elle-même. Elles disparaissent une fois le déni levé.
  • Catégorie 4 : les sensations accompagnant les flash-backs, qu’ils soient totaux ou partiels.
  • Catégorie 5 : les hallucinations provoquées par une psychose comorbide, qui peuvent se mélanger aux pseudo-hallucinations normales du TDI.

Si l’on met de côté la catégorie 4 (flashbacks), évidemment fréquente chez les personnes avec TDI, c’est la catégorie 1 (visualisation) qui est la plus commune, mais il n’est pas rare que la 1 (visualisation) et la 3 (déni) se mélangent, surtout au début, avant ou juste après que le diagnostic ait été posé.

La catégorie 2 (forte dissociation) semble se retrouver surtout chez les systèmes polyfragmentés, ou intensément dissociés, avec peu de communication interne entre leurs alters.

La catégorie 5 (psychose comorbide), en revanche, comme l’a signalé Dell, semble beaucoup moins fréquente que les autres. Il est beaucoup plus commun qu’un ou deux alters montrent des symptômes ressemblant à de la psychose, mais – comme pour tous les troubles qui peuvent accompagner le TDI – si la présentation est partielle et/ou que la majorité des alters d’un système n’ont aucun symptôme, l’ISSTD recommande de ne pas poser de diagnostic pour cette condition : il est plus probable que ce soit une conséquence des violences subies ou de la dissociation accrue qu’un trouble à part entière, et il y a de très grandes chances pour qu’elle disparaisse au cours du traitement.

Conclusion

Les pseudo-hallucinations et les manifestations dues à des flashbacks sont des phénomènes courants et communs chez les patients avec TDI.

Pour quelqu’un de non-averti, la différence entre pseudo-hallucinations et réelles hallucinations psychotiques peut être difficile à faire. Néanmoins, la majorité des personnes avec TDI présentent une pensée structurée et logique, et ne cherchent pas d’explication délirante à leurs symptômes. Leur capacité à appréhender et à s’adapter à la réalité est préservée. Ainsi, si la psychose peut être vue comme une tentative de l’individu d’adapter la réalité à son psychisme, le TDI est, lui, la façon extrême dont l’individu va adapter son psychisme à la réalité chaotique qui a été la sienne durant son enfance.

De fait, plusieurs spécialistes s’accordent à dire qu’il faudrait prêter plus d’attention au contenu des manifestations hallucinatoires et mettre en place un dépistage systématique des troubles dissociatifs lorsque l’on soupçonne une psychose, afin de limiter le risque de diagnostic erroné, ou partiellement erroné, et adapter le traitement[10,11,13,14].

Bibliographie

1 – Flink D. & Golinkoff M. (1990). MPD, Borderline Personality Disorder and Schizophrenia : a comparative study of clinical features,Dissociation, 127-134.

2 – LIlhan Yargiç, Vedat Şar, Hamdi Tutkun, Behiye Alyanak, (1998). Comparison of dissociative identity disorder with other diagnostic groups using a structured interview in Turkey,Comprehensive Psychiatry, 345-351.
https://doi.org/10.1016/S0010-440X(98)90046-3

3 –  Brand B. L., Armstrong J. G., Loewenstein R. J. & McNary S. W. (2009). Personnality differences on the Rorschach of Dissociative Identity Disorder, Borderline Personality Disorder, and Psychotic Inpatients,Psychological Trauma : Theory, Research, Practice and Policy, 188-205.
http://dx.doi.org/10.1037/a0016561

4 – Ellason J. W. & Ross C. A. (1995). Positive and Negative Symptoms in Dissociative Identity Disorder and Schiophrenia : a comparative analysis,Journal of Nervous and Mental Diseases, 236-241.
https://doi.org/10.1097/00005053-199504000-00009

5 – Martinez A. P., Dorahy M. J., Nesbit A., Palmer R., Middleton W. (2020). Delusional beliefs and their characteristics: A comparative study between Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders,Journal of Psychiatric Research.
https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2020.09.015

6 – International Society for the Study of Trauma and Dissociation. (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision,Journal of Trauma & Dissociation, 115–187.
http://dx.doi.org/10.1080/15299732.2011.537247

7 – Clifford G., Dalgleish T. & Hitchcock C. (2018). Prevalence of auditory pseudohallucinations in adult survivors of physical and sexual trauma with chronic post-traumatic stress disorder (PTSD),Behaviour Research and Therapy, 113-118.
https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.10.015

8 – Wearne D. & Genetti A. (2015). Pseudohallucinations versus hallucinations: wherein lies the difference?Australas Psychiatry.
https://doi.org/10.1177/1039856215586150

9 – Wearne D., Curtis G. J., Genetti A., Samuel M., Sebastian J. (2017).  Where pseudo-hallucinations meet dissociation: a cluster analysis,Australasian Psychiatry.
https://doi.org/10.1177/1039856217695706

10 – Dorahy M. J., Shannon C., Seagar L., Corr M., Stewart K., Hanna D., Mulholland C. & Middleton W. (2009). Auditory Hallucination in Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia With and Without a Childhood Trauma History : similarities and differences,Journal of Nervous and Mental Diseases, 892-898.
https://doi.org/10.1097/nmd.0b013e3181c299ea

11 – Dell P. (2009). A New Model of Dissociative Identity Disorder,Psychiatric Clinics of North America, 1-26.
https://doi.org/10.1016/j.psc.2005.10.013

12 – Wearne D., Curtis G. J., Melvill-Smith P., Orr K. G., Mackereth A., Rjanthiran L., Hood S., Choy W. & Waters F. (2020). Exploring the relationship between auditory hallucinations, trauma and dissociation,Cambridge University Press.
http://doi.org/10.1192/bjo.2020.31

13 – Ross C. A. (2020). Voices : are they dissociative or psychotic?Journal of Nervous and Mental Diseases, 658-662.
https://doi.org/10.1097/nmd.0000000000001206

14 – Longden E., Branitsky A., Moskowitz A., Berry K., Bucci S. & Varese F. (2020). The relationship between dissociation and symptoms of psychosis : a meta-analysis, Schizophrenia Bulletin, 1104-1113.
https://doi.org/10.1093/schbul/sbaa037

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