FAQ sur le Trauma

Source : ISSTD – Trauma FAQs

NdT : Dans un souci de lisibilité et de taille de l’article, la bibliographie complète pour chaque question n’a pas été ajoutée. Elle peut néanmoins se retrouver sur l’article d’origine.

1. Qu’est-ce qu’un trauma ?

Trauma signifie littéralement « blessure, plaie ou choc ». En termes psychologiques, les « événements traumatisants » ont traditionnellement été considérés comme les événements qui portent atteinte à l’intégrité psychologique d’un individu. Un événement stressant n’est pas traumatisant en soi, mais peut l’être dans ses effets sur un individu en particulier. Ainsi, tous les individus qui vivent un événement extrêmement stressant ne seront pas forcément traumatisés, bien que certains types d’événements soient si extrêmes qu’ils sont susceptibles de traumatiser la plupart des gens. Environ 10 % à 25 % des adultes exposés à un facteur de stress extrême peuvent développer un simple trouble de stress aigu et un SSPT (Breslau, 2001 ; Kessler et al., 1995 ; Yehuda, 2002).

Les chercheurs tentent de déterminer ce qui rend certaines personnes plus vulnérables aux effets néfastes du traumatisme et quels facteurs contribuent à favoriser la résilience. Il semble qu’à la fois les aspects de l’événement traumatique, le contexte dans lequel l’événement se produit et les caractéristiques de l’individu influencent le risque qu’a une personne de développer des problèmes psychologiques à la suite d’un traumatisme.

Il existe une forte interaction entre les types de stresseurs graves et la capacité d’intégration d’un individu donné, ce qui va déterminer si quelqu’un sera traumatisé. La violence interpersonnelle a tendance à être plus traumatisante que les catastrophes naturelles, car elle perturbe davantage notre sentiment fondamental de confiance et d’attachement, et est généralement vécue comme intentionnelle plutôt que comme « un accident de la nature » (Breslau et al., 1999 ; Darves-Bornoz et al., 1998 ; Holbrook, Hoyt, Stein et Sieber, 2001). En fait, le sens qu’un individu attribue à un événement stressant (par exemple, un accident, une catastrophe naturelle, une punition, sa propre faute) est important dans le développement du SSPT (p. ex., Ehlers, Mayou et Bryant, 2003 ; Koss , Figueredo et Prince, 2002).

Les événements qui sont perçus comme une menace pour la vie et l’intégrité physique sont plus susceptibles de causer des problèmes, tout comme ceux qui impliquent une perte d’attachement importante (Waelde et al., 2001) ou une trahison (Freyd, 1996). Les événements intenses, soudains et imprévisibles, extrêmement négatifs et évoquant une impuissance et une perte de contrôle sévères sont plus difficiles à intégrer (Brewin, Andrews, & Valentine, 2000 ; Carlson, 1997 ; Carlson & Dalenberg, 2000 ; Foa, Zinbarg, & Rothbaum, 1992 ; Ogawa et al., 1997). Une exposition prolongée à des événements répétitifs ou graves, tels que la maltraitance infantile, est susceptible de provoquer les effets les pires et les plus durables.

Le trauma peut également résulter de la négligence, c’est-à-dire l’absence de soins physiques ou émotionnels essentiels, et/ou l’absence d’expériences apaisantes et réparatrices de la part d’autrui, en particulier chez les enfants. La maltraitance et la négligence chroniques pendant l’enfance peuvent avoir les effets les plus envahissants et les plus délétères sur une personne en raison de la faible capacité d’intégration et du développement psychobiologique immature d’un enfant, de ses besoins particuliers de soutien et d’attachement sécurisé, et d’un dysfonctionnement familial chronique dans la vie quotidienne – ce qui empêche le développement sain de ses compétences.

Plusieurs caractéristiques d’un individu permettent de prédire si un événement entraînera des troubles d’origine traumatique une fois adulte. Celles-ci incluent des antécédents de traumatisme, en particulier la maltraitance chronique et la négligence infantile ; un mauvais ajustement psychologique avant l’événement ; des antécédents familiaux de psychopathologie ; la perception d’une menace pour sa vie pendant l’événement ; et les réactions émotionnelles péri-traumatiques ainsi que la dissociation (Brewin et al., 2000 ; Emily et al., 2003 ; Ozer et al., 2003).

En fait, la dissociation péritraumatique est un puissant prédicteur du SSPT (par exemple, Birmes et al., 2003 ; Gershuny, Cloitre, & Otto, 2003 ; Marshall & Schell, 2002 ; Ozer et al., 2003). De plus, la présence d’émotions péri-traumatiques « véhémentes », c’est-à-dire de panique et de chaos émotionnel, prédit également le développement de troubles liés au traumatisme (Bryant et Panasetis, 2001 ; Conlon, Fahy et Conroy, 1998 ; Janet, 1889, 1909 ; Resnick , Falsetti, Kilpatrick et Foy, 1994 ; van der Hart et Brown, 1990).

Les femmes sont plus sujettes au SSPT que les hommes, peut-être parce qu’elles sont plus susceptibles de subir des violences interpersonnelles, ou peut-être en raison de différences hormonales et cérébrales. Les enfants sont plus vulnérables que les adultes parce que leur cerveau n’est pas assez mature pour intégrer ce qui s’est passé : plus la personne est jeune, plus les troubles liés au traumatisme sont susceptibles de se développer (Boon et Draijer, 1993 ; Brewin et al., 2000 ; Herman, Perry, & van der Kolk, 1989 ; Liotti & Pasquini, 2000 ; Nijenhuis et al., 1998 ; Ogawa et al., 1997 ; Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk, & Mandel, 1997). Enfin, les personnes qui bénéficient d’un soutien social moindre sont plus susceptibles de développer un trouble que celles qui ont des relations et un soutien adéquat (Brewin et al., 2000 ; Emily et al., 2003 ; Ozer et al., 2003 ; Runtz et Schallow, 1997) .

2. Quels sont les différents types d’événements traumatiques ?

  • Les traumatismes de type I comprennent des événements uniques et ponctuels tels que le viol, les accidents, les catastrophes naturelles ou le fait d’être témoin de la mort d’un être cher (Terr, 1991).
  • Les traumatismes de type II impliquent des événements multiples, prolongés ou chroniques, tels que la maltraitance infantile ou la captivité (Terr, 1991).

Il existe plusieurs types d’événements qui peuvent être traumatisants.

  • Les catastrophes naturelles, qui affectent généralement des groupes entiers de personnes, par exemple les ouragans, les tremblements de terre, les tsunamis, les incendies.
  • Les événements stressants qui n’entraînent généralement pas de troubles liés au traumatisme chez la plupart des personnes, mais peuvent le faire chez certains individus, par exemple, l’accouchement, le décès d’un être cher.
  • Les accidents non intentionnels causés par une erreur humaine, par exemple, de nombreux accidents de voiture, l’effondrement d’un bâtiment, un incendie, un enfant jouant avec une arme à feu et tirant accidentellement sur un camarade de jeu.
  • Les actes de négligence grave, par exemple, accidents causés par des conducteurs en état d’ébriété ; effondrement du bâtiment en raison d’une construction de qualité inférieure ; négligence d’un enfant entraînant un accident grave.
  • La violence interpersonnelle intentionnelle, par exemple incendie criminel, agression, violence domestique, maltraitance infantile, viol, guerre, génocide, torture.

3. Qu’est-ce que le Trouble de Stress Aigu ?

Le Trouble de Stress Aigu (TSA) n’est que l’un des deux troubles (avec le SSPT) définis par le DSM-IV comme étant directement liés à un événement traumatique. Le TSA ne commence pas plus de quatre semaines après un événement stressant et dure de deux jours à quatre semaines. Lorsque les symptômes persistent au-delà de quatre semaines, le diagnostic devient le SSPT. Le TSA est fortement prédictif du SSPT ultérieur (Brewin, Andrews, Rose, et Kirk, 1999 ; Classen, Koopman, Hales et Spiegel, 1998 ; Grieger et coll., 2000 ; Harvey et Bryant, 1998). Ainsi, certains auteurs affirment avoir suggéré que le TSA soit subsumé sous le SSPT (par exemple, Marshall, Spitzer et Liebowitz, 1998).

Même si le TSA est répertorié comme un trouble anxieux, son diagnostic repose en partie sur la présence d’au moins trois symptômes dits dissociatifs et, comme le SSPT, beaucoup le considèrent comme un trouble dissociatif. Les critères supplémentaires incluent des ré-expériences persistantes, un évitement marqué des stimuli liés au traumatisme et une hyperactivité ou une anxiété marquée.

Note de la traduction : dans le DSM-V, les critères de diagnostic et troubles regroupés dans la catégorie « Stress et Traumatismes » ont été modifiés.

4. Qu’est-ce que le Syndrome de Stress Post-Traumatique ?

Le SSPT a commencé à être officiellement reconnu comme un problème psychologique grave chez les anciens combattants de la Première Guerre mondiale. Pendant la Seconde Guerre mondiale, on parlait de « névrose de guerre ». Ce n’est qu’après la guerre du Vietnam que le nom de « trouble de stress post-traumatique » a évolué et il a finalement été reconnu que le SSPT n’était pas propre aux soldats masculins, mais affectait les survivants d’autres types d’événements traumatisants. Bien que le SSPT soit actuellement répertorié dans le DSM-IV comme un trouble anxieux, beaucoup ont proposé qu’il s’agisse d’un trouble dissociatif (Brett, 1996 ; Chu, 1998 ; van der Hart et al., 2004, 2006).

Note de la traduction : le SSPT est désormais reconnu comme trouble lié au traumatisme et au stress.

Le SSPT est aigu lorsque la durée des symptômes est inférieure à trois mois, est chronique lorsque les symptômes durent trois mois ou plus, et a un début retardé lorsque au moins six mois se sont écoulés entre l’événement traumatisant et l’apparition des symptômes. En plus de l’exposition à un événement potentiellement traumatisant, le SSPT nécessite des expériences de ré-expérience persistantes (critère B), un évitement persistant (critère C), une hypersensibilité persistante (critère D) et une durée des symptômes de plus d’un mois (critère E) (APA, 1994 ).

Les survivants de traumatismes atteints de SSPT ont une peur chronique que l’événement se produise ou soit sur le point de se produire, et sont incapables de se rendre compte pleinement que l’événement traumatique est terminé. Parfois, ils revivent involontairement l’événement à un tel degré qu’ils sont incapables de maintenir le contact avec la réalité présente ; ces expériences sont appelées « flashbacks ».

En même temps, ils évitent autant que possible tout ce qui pourrait faire remonter ces souvenirs, or les stimuli de la vie quotidienne servent souvent de rappels, et ils finissent par faire de l’évitement sur de plus en plus d’aspects de leur vie. Ils peuvent ressentir une honte et une culpabilité intense, pensant qu’ils sont en quelque sorte responsables de ce qui s’est passé ou coupables de ce qu’ils ont fait pour survivre.

Avec l’hypersensibilité chronique, ils se sentent épuisés, ont des problèmes de sommeil, ont des difficultés à se concentrer et sont irritables et nerveux. Ils peuvent volontairement éviter de dormir à cause de cauchemars terrifiants. En raison de l’engourdissement émotionnel, ils perdent le sentiment d’être connectés aux autres, s’éloignent de leurs proches et peuvent se mettre en colère à cause de leur irritabilité, provoquant la disparition progressive de leur soutien social. Ils peuvent commencer à boire, à consommer de la drogue, à trop travailler ou à adopter d’autres comportements autodestructeurs pour éviter les sentiments et les souvenirs de ce qui s’est passé.

La plupart des patients atteints de SSPT (environ 80 %) présentent des symptômes « comorbides » (c’est-à-dire co-occurants) en plus de la ré-expérience, de l’évitement et de l’hypersensibilité. S’ils présentent de nombreux symptômes comorbides, ils peuvent se qualifier pour le diagnostic de troubles mentaux supplémentaires (par exemple, van der Kolk, Pelcovitz, Mandel et Spinazzola, 2005). Ceux-ci comprennent les troubles d’anxiété, d’humeur et de toxicomanie (McFarlane, 2000), les troubles dissociatifs (par exemple, Johnson, Pike et Chard, 2001), les troubles somatiques (par exemple, van der Kolk et al., 1996), le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (Ford et al., 2000) et les modifications de la personnalité et les troubles de la personnalité (Southwick, Yehuda et Giller, 1993).

5. État des sciences : Quel est le lien entre les expériences traumatiques et les autres diagnostics du DSM-IV ?

Il existe beaucoup de preuves que de nombreuses personnes traumatisées présentent un large éventail de symptômes et répondent aux critères d’une gamme de troubles psychiatriques, en particulier lorsque le traumatisme était interpersonnel, a commencé tôt dans l’enfance, impliquait une menace pour la vie et l’intégrité physique, et était sévère et prolongé. Par exemple, les troubles liés à un traumatisme ont des taux très élevés de comorbidité avec une dépression majeure (par exemple, Brady, Killeen, Brewerton, & Lucerini, 2000 ; Perry, 1985; Sar et al., 2000) ; les troubles anxieux (Allen, Coyne et Huntoon, 1998 ; Brady, 1997 ; Lipschitz et al., 1999 ; Stein et al., 1996) ; les troubles liés à la toxicomanie (p. ex., Brady, 1997 ; McClellan, Adams, Douglas, McCurry, et Storck, 1995 ; McDowell, Levon et Nunes, 1999) et les troubles du comportement alimentaire (Brady et al., 2000 ; Darves-Bornoz, Delmotte, Benhamou, Degiovanni et Gaillard, 1996 ; Lipschitz et al., 1999 ; Vanderlinden, 1993). Pour le clinicien, poser des diagnostics précis chez des individus traumatisés peut donc être déroutant, car ils sont généralement aux prises avec un large panel de symptômes impliquant de multiples troubles.

Le fait qu’un certain nombre de ces troubles aient des symptômes qui se chevauchent rend problématique le fait de poser un diagnostic clair. Par exemple, il existe un parallèle visible entre les groupes de symptômes du trouble de la personnalité borderline/limite (TPB/TPL) et du SSPT complexe. Les deux troubles comprennent la dérégulation de l’affect, les troubles de soi, l’état suicidaire, la dissociation, la toxicomanie, l’automutilation et les difficultés relationnelles (APA, 1994 ; Driessen et al., 2002 ; Gunderson & Sabo, 1993 ; McLean, & Gallop, 2003 ; Yen et al., 2002), et tous deux impliquent des problèmes psychobiologiques très similaires (Driessen et al., 2002). En effet, la majorité des cas de trouble borderline (mais pas tous) sont associés à des taux élevés d’expériences traumatiques, des symptômes dissociatifs, des antécédents d’attachement gravement perturbé aux figures parentales et d’autres troubles liés au traumatisme (par exemple, Herman et van der Kolk, 1987 ; Laporte et Guttman, 1996 ; Ogata et al., 1990 ; Yen et al., 2002 ; Zanarini et al., 2002).

C’est un autre problème que de nombreux patients avec des soucis de santé mentale signalent des antécédents de traumatisme, quel que soit le diagnostic. Il est donc difficile de déterminer quels symptômes et troubles sont associés à un traumatisme et lesquels ne le sont pas.

De nombreux patients atteints de maladies mentales graves, telles que la schizophrénie, les troubles bipolaires I et II et d’autres troubles psychotiques, ont des antécédents de traumatisme (Goodman, Rosenberg, Mueser et Drake, 1997 ; Goodman et al., Mueser et al., 1998). Par exemple, un certain nombre de patients psychotiques rapportent des antécédents de maltraitance pendant l’enfance (Janssen et al., 2005 ; Read, van Os, Morrison et Ross, 2005). Cependant, il existe des chevauchements des symptômes de premier rang de Schneider – comme entendre des voix, avoir des pensées intrusives et se replier sur soi – entre ceux des troubles liés au traumatisme et les troubles psychotiques ; par conséquent il est fortement nécessaire que les cliniciens fassent preuve de rigueur dans leurs évaluations et soient bien informés en ce qui concerne les diagnostics liés aux traumatismes et leurs manifestations chez les patients atteints d’autres types de maladies mentales graves.

De nombreux experts dans le domaine des traumatismes en sont arrivés à la conclusion que les classifications actuelles des troubles liés aux traumatismes sont inadéquates et déroutantes à la fois dans le DSM-5 et la CIM-10. En conséquence, de nouveaux diagnostics ont été proposés, tels que le SSPT complexe et le trouble traumatique du développement (chez les enfants). En plus du TSA et du SSPT, il a été proposé de rajouter de nombreux autres troubles ayant un lien fort avec les traumatismes, et un spectre de troubles  (Bremner, Vermetten, Southwick, Krystal et Charney, 1998 ; Moreau et Zisook, 2002) et de syndromes (van der Kolk, 1996) liés au traumatisme ont été proposés.

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