De l’attachement désorganisé durant l’enfance à la dissociation chez l’adulte

Source : From Infant Attachment Disorganization to Adult Dissociation : Relational Adaptations or Traumatic Experiences ?

Karlen Lyons-Ruth, Lissa Dutra, Michelle R. Schuder, Ilaria Bianchi

Manuscrit publié le 13 Janvier 2009. L’article final est disponible, en anglais, ici : ScienceDirect.com – https://doi.org/10.1016/j.psc.2005.10.011

NdT : Ici, le terme caretaker, littéralement « celui qui s’occupe », est traduit par « parent » au sens large. Cela peut effectivement désigner les parents, mais aussi toute personne s’occupant régulièrement de l’enfant.

Introduction

En 1997, Putnam[1] a signalé qu’il n’y avait pas grand-chose que l’on connaissait sur l’étiologie et le développement de la dissociation, si ce n’est le rôle présumé du trauma ; cependant, le fait que des individus non-traumatisés vivent parfois des épisodes dissociatifs et que tous les survivants de traumatismes ne dissocient pas suggère qu’il pourrait y avoir des facteurs supplémentaires dans l’étiologie et le développement de la dissociation que le trauma en lui-même. Putnam[1] a exploré des pistes telles que l’âge, le sexe, la culture, la génétique, le niveau scolaire/l’intelligence, et bien que certaines de ces variables semblent avoir un effet protecteur, il n’existe aucune recherche convaincante qui démontre qu’une de ces variables a une influence significative sur la dissociation.

Les facteurs familiaux, en revanche, font partie de ceux qui ont été associés de façon suffisamment constante à la dissociation. Des facteurs comme des parents instables dans leurs méthodes éducatives[2-4], le niveau de risque familial[5] et la dissociation parentale, mesurée par l’Échelle d’Expériences Dissociatives[6], ont été associés à des niveaux de dissociation plus élevés à l’âge adulte. Cependant, la plupart des recherches disponibles sur la dissociation se sont concentrées sur le traumatisme, laissant beaucoup de questions sans réponse au sujet des autres facteurs familiaux, qui sont inévitables lorsque l’on parle de violences au cours du développement de l’enfant, et qui mènent ensuite à un trouble dissociatif.

Barach[7] a été l’un des premiers à théoriser le lien entre la théorie de l’attachement et la dissociation. Dans son article, Barach[7] suggère que le trouble de la personnalité multiple (maintenant appelé trouble dissociatif de l’identité) est un variant d’un « trouble de l’attachement ». Il a relevé le fait que les personnes ayant ce trouble tendent à montrer un détachement extrême, une absence de réponse émotionnelle, qui ressemble à celle des enfants qui ont dû faire face à la perte de leur figure d’attachement principale, tels que décrit par Bowlby[8].

Barach[7] suggère également que les enfants qui ont des parents qui n’ont pas de réponse émotionnelle sont plus à risque de développer des comportements « détachés » ou dissociés. Une branche d’études sur les théories de l’attachement s’est ainsi développée lorsque les théoriciens et les chercheurs ont commencé à s’intéresser au rôle de l’attachement précoce chez les enfants et la façon dont ils sont élevés dans l’étiologie et le développement d’une symptomatologie dissociative.

Les théories de Liotti[9] se sont concentrées spécifiquement sur les schémas d’attachement désorganisés chez les jeunes enfants en tant que précurseur du développement de la dissociation. Il a relevé le fait qu’il existe des parallèles entre la désorganisation infantile et la dissociation. Les deux phénomènes sont le reflet d’un manque d’intégration mentale ou comportementale. Ce défaut d’intégration durant la petite enfance pourrait générer une vulnérabilité, un risque que la vie mentale de l’enfant en développement (et futur adulte) s’organise de façon dissociée.

L’idée de Liotti peut ainsi être vue comme un modèle de vulnérabilité-stress, dans lequel les interactions précoces peuvent mener à un « effondrement primaire », un manque d’intégration d’un sens de soi cohérent. Le modèle de Liotti offre une alternative à la théorie selon laquelle la fonction première et l’étiologie de la dissociation est la protection vis-à-vis du trauma. Quand bien même Liotti[9] ne suggère pas que l’attachement désorganisé puisse être le seul facteur étiologique de la dissociation, il a formulé l’hypothèse que les schémas d’attachement désorganisé puissent être l’étape initiale dans les trajectoires développementales qui peuvent laisser une personne vulnérable au développement de la dissociation en réponse à des expériences traumatiques.

Bowlby[8] a été le premier à suggérer que les enfants puissent internaliser des images non intégrées de leurs relations avec leurs parents, ainsi que d’eux-mêmes en relation avec leurs parents. Main et Hesse[10] ont, plus tard, développés l’hypothèse que les parents d’enfants désorganisés pourraient avoir des interactions effrayantes ou effrayées avec ces enfants, présentant ainsi un paradoxe aux enfants ; un parent menaçant source de protection. Avec des conditions aussi paradoxales, lors d’évènements stressants qui activent le système d’attachement, les images contradictoires internalisées du soi et des autres peuvent devenir particulièrement visibles. Cette idée d’images incompatibles d’un parent qui est à la fois effrayant et source de sécurité est similaire au modèle de Barach[7], qui montre qu’un parent violent met l’enfant face à deux informations incompatibles, que le parent est à la fois son protecteur et son agresseur.

Main et Hesse[10] ont ensuite théorisé que lorsqu’un parent a l’air effrayé lorsqu’il interagit avec son enfant, l’enfant peut en déduire qu’il y a quelque chose de dangereux dans son environnement, quelque chose qui doit être craint. Et tandis que la perception d’une telle menace pousserait un enfant attaché de façon sécure à se rapprocher de son parent pour être protégé, un parent effrayé ne fera que transmettre son appréhension à l’enfant.

Dans de telles conditions, l’enfant pourrait percevoir une certaine impuissance vis-à-vis de la menace de la part de son parent et être en conflit quant au fait de s’en rapprocher pour être protégé. Cela peut mener à des comportements simultanés ou alternés d’approche et d’évitement, typiques d’un attachement désorganisé. Il est également possible que l’enfant ait l’impression que le parent est effrayé à cause de lui, ce qui met en conflit le besoin de sécurité et l’idée de menacer encore plus un parent déjà apeuré.

Lyons-Ruth[11,12] et ses collègues ont démontré que le retrait parental lorsque l’enfant recherche l’attachement lorsqu’il est perturbé est aussi associé à une désorganisation, peu importe que le parent soit visiblement effrayé ou effrayant vis-à-vis de l’enfant. De fait, les images contradictoires internalisées par l’enfant, selon lesquelles il est lui-même effrayé ou effrayant et que le parent est agressif ou impuissant/évitant, peuvent être conceptualisées en tant que modèles contradictoires qui génèrent des tendances comportementales et mentales incompatibles. Ce manque d’intégration primaire au sujet des stratégies de base concernant la recherche de réconfort et de protection lors d’évènements stressant est suggéré par Liotti[9] comme étant un facteur de vulnérabilité à la dissociation.

Liotti[9] a ensuite émit l’idée qu’il y a trois chemins qu’un enfant désorganisé puisse emprunter pour se rapprocher (ou s’éloigner) du développement d’une symptomatologie dissociative.

  • Sur le premier chemin, il n’y a pas de traumatisme et les relations entre le parent et l’enfant sont moins axées sur la peur et deviennent plus constantes au fur et à mesure des années. Peu importe que cette consistance soit positive ou négative, Liotti présume que cela aura pour conséquence de pousser l’enfant à choisir l’un des modèles d’attachement incompatibles, et de se développer en accord avec lui.

  • Sur le second chemin, les relations entre l’enfant et le parent continuent d’être inconsistantes et contradictoires, mais l’enfant ne croise pas la route de traumatisme sévère. Cela peut mener à de la dissociation ponctuelle lors des périodes de stress extrême. Dans ce scénario, l’enfant est considéré comme vulnérable au développement de symptômes dissociatifs, mais il n’y a pas de pression environnementale suffisante pour potentialiser cette vulnérabilité. L’enfant est ainsi asymptomatique ou ne montre que des symptômes légers, passagers, de dissociation.

  • Sur le troisième chemin, l’enfant désorganisé/désorienté est prédisposé à la dissociation et a rencontré des pressions extrêmes, de fait sa vulnérabilité a été potentialisée. Dans ce cas de figure, l’enfant vit un renforcement constant de ses images contradictoires de lui-même et de l’autre, de son manque d’intégration et du vécu de traumatismes répétés. Cet enfant est à risque de tomber dans l’extrême et de développer un trouble dissociatif de l’identité.

Le modèle de Liotti concernant les difficultés précoces dans la réussite à former un ensemble intégré de réponses comportementales et mentales face à la peur ou à la menace offre une solide hypothèse quant à savoir pourquoi certaines personnes exposées à des traumatismes développent de la dissociation chronique, tandis que d’autres non. Ce modèle suggère que l’attachement désorganisé impacte négativement les processus mentaux d’intégration précoces, qui deviennent la base qui permettra de déclencher, plus tard, la dissociation. Si le modèle de Liotti développe l’idée que la désorganisation précoce chez l’enfant pose les bases et joue le rôle de précurseur-clef dans le développement de la dissociation, la rencontre avec un traumatisme significatif reste un facteur nécessaire et important dans ce modèle vulnérabilité-stress.

Est-ce que la désorganisation de l’attachement contribue au développement de symptômes dissociatifs chez l’adulte ?

Certains aspects du modèle de Liotti ont été récemment confirmés par des études longitudinales. Ogawa et ses collègues[13] ont testé le modèle de Liotti sur un échantillon de 126 enfants provenant d’un environnement aux faibles revenus, en les suivant de la naissance jusqu’à l’âge de 19 ans. Les symptômes dissociatifs ont été testés à l’âge de 19 ans avec l’Échelle d’Expériences Dissociative de base[14]. Avec un modèle expliquant la dissociation basé sur le traumatisme, nous pourrions nous attendre à ce que le traumatisme soit le facteur majeur dans l’apparition de symptômes dissociatifs – et les traumatismes sont effectivement corrélables avec les symptômes tardifs. Cependant, de façon spécifique, la chronicité des violences, la sévérité de la violence et l’âge des violences ne sont absolument pas corrélables avec les niveaux de dissociation (Échelle d’Expérience Dissociative par taxons), et leur pouvoir de prédiction de ce niveau de dissociation à l’âge de 19 ans est modeste (r canonique = 0.25 ; 6% de variance expliquée).

En revanche, le pouvoir de prédiction de l’indisponibilité psychologique de la mère, ainsi que de l’attachement désorganisé, est beaucoup plus fort (r canonique = 0.58 ; 34% de variance expliquée). À cela, on peut ajouter le fait qu’une histoire traumatique n’ajoute rien au pouvoir de prédiction chez les jeunes adultes une fois prise en compte l’indisponibilité psychologique maternelle et l’attachement désorganisé ayant pris place durant les 24 premiers mois de vie. Cependant, les violences co-occurentes contribuent à la prédiction de comportements dissociatifs observés par les enseignants durant les années de scolarisation, mais même à cet âge, les effets de l’attachement précoce continuent d’être des éléments de prédiction de la dissociation indépendants, qui ne sont pas influencés par les violences co-occurentes.

Une étude secondaire, mais ayant généré des résultats moins forts, a été conduite par Ogawa et ses collègues[13]. Elle semble définir le rôle des évènements traumatiques comme étant un amplificateur de la relation entre l’attachement désorganisé et la dissociation future. L’influence des soins parentaux précoces n’a cependant pas été incluse dans l’analyse, rendant difficile le fait d’intégrer ces résultats partiels à ceux de l’étude précédente, qui est une analyse de régression incluant de multiples variables.

Ces résultats soutiennent l’idée que l’attachement désorganisé est un précurseur-clef dans le développement de la dissociation ; cependant, à l’inverse du modèle de Liotti, ces résultats suggèrent également que la désorganisation de l’attachement est plus importante dans le développement de la dissociation que le traumatisme en lui-même.

Plus encore, les comportements d’attachement désorganisé chez l’enfant et l’indisponibilité émotionnelle des parents ont généré des contributions séparées et indépendantes concernant la prédiction du niveau de dissociation. De fait, l’étude d’Ogawa et ses collègues[13] a démontré que des facteurs parentaux allant au-delà de ceux décrit par le modèle d’attachement désorganisé prédisposent l’enfant au développement de la dissociation. Cependant, la mesure de l’indisponibilité émotionnelle parentale utilisée dans cette étude était basée sur des évaluations cliniques globales et n’ont pas été plus définies ni répliquées en dehors du laboratoire d’origine[15].

Ces résultats indiquent donc que des processus de communication parent-enfant peuvent produire des symptômes dissociatifs, même lorsque les stratégies d’attachement de l’enfant n’ont pas été désorganisées durant ses deux premières années de vie. Cela suggère que la désorganisation précoce est un facteur suffisant, mais pas nécessaire, au développement de la dissociation. À la place, quelque chose dans le dialogue parent-enfant en lui-même semble indépendamment influencer le développement de la dissociation chez l’enfant. Le mot dialogue est utilisé ici dans son sens le plus large, incluant toutes les manifestations significatives langagières et émotionnelles entre un enfant et son parent, car dans les premiers mois de la vie, le dialogue parent-enfant implique d’abord un échange de signaux affectifs.

Deutra et Lyons-Ruth[16] ont également étudié le lien entre l’attachement précoce et le développement de symptômes dissociatifs plus tard dans la vie, en suivant de manière longitudinale un échantillon de 56 enfants considérés à risque au niveau social, de la naissance à l’âge de 19 ans. Les participants avaient un statut socio-économique bas, des familles considérées à risque et, comme dans l’étude d’Ogawa et ses collègues[13], la symptomatologie dissociative à l’adolescence a été mesurée par l’Échelle d’Expérience Dissociative[14] à l’âge de 19 ans.

Les résultats de cette seconde étude longitudinale ont confirmé ce que Ogawa et ses collègues[13] ont pu découvrir. Les analyses ont montré que les cinq critères de mauvais traitements durant la petite enfance, l’enfance et l’adolescence ne permettaient pas de prédire la symptomatologie dissociative à l’adolescence. La présence d’un trouble de stress post-traumatique, de symptômes dépressifs ou de troubles dépressifs ou anxieux chez la mère ne permettaient pas non plus de prédire la dissociation à l’adolescence. Seule la présence de symptômes dissociatifs chez la mère a pu être reliée à la présence de symptômes dissociatifs chez l’adolescent. À l’inverse, la désorganisation précoce, le manque d’implication auprès de l’enfant à la maison durant les 12 premiers mois, et la communication affective perturbée entre la mère et l’enfant au laboratoire durant les 18 premiers mois ont contribué de façon significative à la capacité de prédire la présence de symptômes dissociatifs à l’âge de 19 ans.

Comme pour l’étude d’Ogawa et de ses collègues[13], quand tous les facteurs sont pris ensemble, seule la mesure des soins précoces a pu être déterminée comme facteur indépendant permettant la prédiction de symptômes plus tard dans la vie. Mais à l’inverse de l’étude d’Ogawa et de ses collègues[13], et contrastant avec les hypothèses de Liotti, le soin maternel a été montré comme étant plus important que la désorganisation de l’enfant en elle-même. Lorsque la qualité des soins a pu être constatée, la désorganisation précoce ne peut plus être utilisée comme élément de prédiction de la dissociation. La différence entre ces résultats et ceux d’Ogawa et de ses collègues[13] est sûrement due aux mesures plus précises du soin maternel qui ont été incluses dans ces analyses. Le chemin menant aux symptômes dissociatifs à l’âge adulte semble donc être plus fortement influencé par le fait de devoir subir un contexte où la communication parent-enfant est perturbée, que par la vulnérabilité précoce à la division mentale provoquée par les comportements d’attachement désorganisé de l’enfant.

Ces deux groupes de résultats montrent que les chemins allant de la désorganisation précoce à la dissociation à l’âge adulte pourraient être beaucoup plus dynamiques et complexes que ce dont ils ont l’air au premier abord. Le premier chemin de développement de Liotti montre un enfant désorganisé qui, s’il est exposé à une plus grande stabilité de la part de ses parents, pourra « éviter » la vulnérabilité à la dissociation en se positionnant sur une des images contradictoires qu’il a de lui-même et des autres. Ce chemin offre un modèle expliquant pourquoi tous les jeunes enfants désorganisés ne développent pas une symptomatologie dissociative en grandissant. Les jeunes enfants désorganisés qui montrent ensuite des symptômes dissociatifs sont sur un autre chemin, la continuité de ce que Liotti a formulé comme étant « des interactions avec les parents manquant de consistance » servant à renforcer ou cristalliser leur vulnérabilité au développement de la dissociation face au stress.

D’ailleurs, l’étude d’Ogawa et de ses collègues[13] indique qu’une éducation inadaptée peut mener au développement de symptômes dissociatifs importants (les symptômes taxons pour le questionnaire standard[14]), et ce même en l’absence de stress. Cependant, cette population est sous-représentée chez les patients internés et négligée dans les recherches sur la dissociation. De fait, une exploration plus nuancée des effets des processus de communication parent-enfant lorsque ceux-ci sont perturbés est nécessaire, comme ces façons de communiquer peuvent renforcer les processus mentaux divisés et contradictoires de l’enfant. Une telle exploration pourrait permettre une meilleure compréhension de la population n’ayant pas subi de violence qui présente néanmoins des symptômes dissociatifs importants, et pourrait également permettre de combler les failles théoriques dans les différents modèles expliquant jusqu’à maintenant la dissociation.

Ces résultats permettent aussi de proposer des hypothèses au regard des aspects spécifiques du dialogue parent-enfant qui pourraient être liés à l’apparition de la dissociation. Liotti[9] a proposé un lien entre la désorganisation précoce et l’apparition de la dissociation qui est basé sur l’existence de modèles de fonctionnement non intégrés chez le parent. Cependant, cette hypothèse trouve surtout sa source dans les tendances comportementales contradictoires observées chez l’enfant désorganisé, plutôt que dans la théorie au sujet des caractéristiques parentales.

À l’inverse, les hypothèses sur les comportements parentaux en lien avec la désorganisation précoce chez l’enfant ciblent les comportements qui sont effrayants, effrayés ou perturbés dans leurs schémas de communication affective généraux. L’inconstance parentale en elle-même n’a pas fait l’objet de théorie concernant sa capacité prédictive de la désorganisation précoce. Au lieu de ça, dans les premières théories formulées, l’inconstance parentale a été reliée à une stratégie d’attachement organisée mais ambivalente/résistante chez le jeune enfant.

Lyons-Ruth et ses collègues[12] ont formulé l’hypothèse que les positions parentales hostiles/effrayantes et impuissantes/effrayées sont des aspects alternants d’un seul et même modèle de fonctionnement hostile/impuissant ; mais à ce jour, aucune étude n’a tenté d’isoler le rôle de la contradiction dans le comportement maternel dans la désorganisation précoce ou l’apparition de la dissociation, ni de le comparer à celui de comportements constamment effrayants ou d’autres schémas de comportements perturbés.

Les éléments permettant de prédire l’apparition de la dissociation dans ces deux études longitudinales convergent pour désigner certains aspects de l’incapacité de la mère à répondre aux signaux d’attachement de l’enfant comme précurseurs important au développement de symptômes dissociatifs. Quand bien même Ogawa et ses collègues[13] n’ont pas examiné toutes les caractéristiques du dialogue parent-enfant précoce, leur analyse met en évidence un aspect qu’ils ont décrit comme « une indisponibilité psychologique ». De plus, dans cette étude, la négligence durant les deux premières années de vie a contribué à des symptômes dissociatifs cliniquement significatifs à certains âges. Dans l’étude de Dutra et Lyons-Ruth[16], une mesure similaire du manque de réponse et d’implication envers l’enfant a été l’élément de prédiction le plus important des quatre dimensions du comportement maternel à la maison observées depuis des enregistrements vidéo.

Le comportement maternel hostile/effrayant est une autre dimension qui devait être liée à la dissociation, à cause du rôle central des comportements maternels effrayants dans les théories de la désorganisation précoce et de celui de la violence dans les théories de la dissociation. Les comportements maternels intrusifs ou hostiles observés à la maison ou en laboratoire ont cependant été les éléments prédicteurs les plus faibles, quand bien même ces comportements hostiles remplissaient également les critères pour les comportements maternels effrayants et ont été liés à d’autres conséquences négatives pour l’enfant au cours de l’étude.

De fait, les écarts les plus « discrets » dans la façon de s’occuper de l’enfant, comme le retrait des contacts émotionnels, le manque de réponses envers les tentatives de contact de l’enfant ou le fait d’avoir des réponses contradictoires, inversant les rôles ou désorientées lorsque les besoins d’attachement de l’enfant sont les plus importants, semblent être les réponses maternelles les plus impliquées dans l’apparition de la dissociation.

Il est important de noter que ces deux études ont relevé l’influence relative de la désorganisation précoce et du soin maternel par rapport à des niveaux modérés de dissociation. Ces données n’excluent pas la possibilité que des vécus traumatiques influencent la genèse de formes plus sévères de dissociation, comme le trouble dissociatif de l’identité. Ces résultats suggèrent que l’attention portée à l’enfant joue un rôle beaucoup plus important dans le développement de toutes les formes de dissociation que ce que l’on pensait et qu’il est nécessaire de le conceptualiser et de l’évaluer séparément des évènements traumatiques. De fait, la contribution relative de ces variables au développement de troubles dissociatifs constitue un domaine pour de futures recherches.

De plus, d’autres facteurs dans l’enfance et l’adolescence attendent d’être examinés en tant que médiateurs de ces effets et il est possible que des expériences autres que traumatiques, comme le développement de problèmes de comportement ou la qualité des interactions parent-enfant, puissent être des éléments critiques dans la compréhension de l’association entre les déficits dans le soin apporté à l’enfant et l’apparition de la dissociation. L’existence de médiateurs tardifs de ce genre ne vient pas amoindrir l’importance de la découverte quant au fait que le chemin menant à l’apparition de la dissociation commence dès la petite enfance et est lié à des aspects de l’interaction parent-enfant.

Redéfinition du stress et du trauma durant l’enfance : l’hypothèse du trauma dissimulé

Comme discuté par Schuder et Lyons-Ruth[17], la perspective avec laquelle on voit traditionnellement le trauma est celle de l’évènement traumatique et de ses caractéristiques. Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition [ DSM-IV ], un événement traumatique implique une menace envers l’intégrité physique du soi ou d’une autre personne. Cependant, durant l’enfance humaine, la perception de la menace est fortement liée aux signaux affectifs du parent et à sa disponibilité, plutôt qu’au degré réel de danger physique ou à la menace pour la survie que représente l’évènement en lui-même. Doté de capacités d’adaptation cognitives et comportementales limitées, l’enfant ne peut pas jauger le degré réel de menace. Durant la petite enfance, le vécu primaire de menace est associé à la séparation d’avec le parent et au risque de ne recevoir que peu de réaction de la part du parent lorsque sont émis des signaux de détresse.

De fait, les traumatismes durant la petite enfance sont plus souvent le résultat de « traumatismes dissimulés », issus de l’indisponibilité du parent et du manque de régulation dans ses interactions. Ces traumas dissimulés sont entremêlés dans le tissu d’interactions entre le parent et l’enfant et ne sont pas nécessairement évidents ou remarquables d’un point de vue extérieur. Les preuves physiologiques abordées plus loin montrent que ces évènements traumatiques subtils durant la petite enfance engendrent les mêmes conséquences physiologiques que des évènements traumatiques clairs arrivant à d’autres enfants ou à des adultes. Les traumas dissimulés de la petite enfance semblent contribuer au développement précoce de réponses d’hyper/hypo-régulation face au stress, gérées par l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS).

Le rôle de l’état d’alerte suscité par la peur

Le système d’attachement a été considéré par Bowlby[19] comme un système de comportements pré-adaptatifs qui a pour but de combattre et réduire l’état d’alerte déclenché par la peur et de maintenir l’impression de sécurité. Contrairement à la considération clinique habituelle, et d’un point de vue théorique, ce système d’attachement est seulement l’un des nombreux systèmes comportementaux / motivationnels orientés dans un but précis qui sont actifs dans les relations interpersonnelles. La plupart des interactions entre les parents et l’enfant ne déclenchent pas forcément ce système d’attachement, pas même durant la petite enfance. Par exemple, les interactions autour du jeu, de l’apprentissage ou même les soins de routine ne sont pas forcément liés aux besoins d’attachement en cas d’urgence.

Sous des conditions normales, dans une relation d’attachement fonctionnelle au sein de laquelle l’enfant peut signaler librement son inconfort et recevoir une réponse impliquée de la part de son parent, cette réponse sert de tampon à l’enfant afin d’atténuer les niveaux extrêmes de peur, ainsi que l’état d’alerte. Cependant, le système d’attachement en lui-même peut ne pas fonctionner correctement.

D’après la compilation de plusieurs résultats de recherches, les comportements d’attachement désorganisé et contrôlant sont considérés comme étant témoins d’un mauvais fonctionnement du système d’attachement durant l’enfance, qui expose l’enfant à du stress excessif qui n’est pas régulé[20,21]. De plus, il arrive qu’entre l’âge de 18 mois et 6 ans, avec le développement cognitif induit par la période préscolaire, beaucoup d’enfants étant au départ désorganisés vont remodeler leurs comportements d’attachement en comportements décris comme « contrôlant » à l’égard du parent.

Ces comportements contrôlant peuvent prendre deux formes très différentes : prise de contrôle à travers des comportements punitifs, hostiles ou humiliants, ou la prise de contrôle à travers des comportements plus demandant et directifs vis-à-vis de l’attention et des soins. Ces stratégies de contrôle sont perçues comme une façon de maintenir l’implication et l’attention du parent en organisant ou en dirigeant le comportement du parent, ou en utilisant des comportements provocants ou hostiles qui vont générer de l’engagement de la part du parent[20].

Il y a une discontinuité étonnante dans le basculement de l’attachement désorganisé vers une stratégie de contrôle durant la période préscolaire, dans le sens où le comportement et l’émotion apparents des interactions en lien avec l’attachement sont différentes des comportements hésitants, inquiètes ou conflictuels observés durant la petite enfance. Parce que les données longitudinales n’étaient pas disponibles pour documenter ce processus de réorganisation dans le temps, très peu de choses sont réellement comprises au sujet du moment où ce changement se produit, quelle est la proportion d’enfants désorganisés capables d’effectuer ce changement développemental et quelles sont les forces ou vulnérabilités qui sont associées à la transition vers une forme d’attachement basée sur le contrôle. Cependant, les deux groupes d’enfants contrôlant ont montré des écarts dans les jeux d’imagination et des taux élevés de problèmes comportementaux avec leurs camardes de classe[20].

Même si le système d’attachement est simplement vu comme un système motivationnel circonscrit au milieu d’autres systèmes, il est aussi considéré comme prioritaire lorsqu’il est activé, car il mobilise les réponses face à la peur ou à la menace. En ce sens, la qualité de la régulation des affects liés à la peur qui est disponible dans les relations d’attachement est fondatrice du développement de la capacité de l’enfant à se détourner des questions de peur et de sécurité, afin d’atteindre d’autres buts développementaux, comme l’exploration, l’apprentissage et le jeu.

Un large panel de recherches sur l’état de vigilance face à la peur a décrit les différentes réponses permettant de gérer la douleur ou la peur, résumées par l’étiquette « fuite/combat ». Seligman[22] et d’autres encore ont décris « le figement » et « l’impuissance apprise » comme des réponses déclenchées lorsque des comportements actifs ne sont pas utilisables ou sont inefficaces. Plus récemment, Taylor et ses collègues[23] ont émis l’hypothèse du « protège-le ou devient l’ami de » en observant les réponses primaires à la menace chez les primates sociaux, défendant l’idée que les réponses de fuite ou de combat face au stress seraient plus souvent observées chez les mâles, tandis que des formes variées de réponses créant de lien seraient plus communes chez les femelles.

Du point de vue de l’attachement, les réponses créant du lien face à la menace pourraient être considérées comme importantes chez tous les primates sociaux sans considération de genre, car il représente un système de base pour la régulation de l’état de vigilance et aucune différence majeure dépendant du genre n’a émergé à ce jour dans la littérature.

Ce panel de réponses pour gérer ou se protéger de la peur apparaît, d’une certaine façon, dans les comportements associés au spectre désorganisé/contrôlant des comportements d’attachement. Ces actes sont souvent brefs et sont surprenants ou contradictoires. Il est dommage que leur importance n’ait pas été reconnue durant les 15 premières années de recherches sur l’attachement. Les critères formels qui définissent les comportements désorganisés sont résumés dans l’Encadré I. Ces séquences de comportements sont souvent considérées désorganisées lorsque des tendances à au moins deux comportements contradictoires semblent entrer en compétition pour être exprimées. Ce type de conflit au niveau des tendances comportementales durant la petite enfance est considéré comme pouvant être annonciateur de formes de conflits plus internalisées durant l’enfance et l’adolescence, ce qui inclut les phénomènes dissociatifs.

Encadré I – Indices du comportement d’attachement désorganisé/désorienté cher l’enfant

  1. Expression séquentielle de schémas de comportements contradictoires, comme un comportement d’attachement très fort subitement suivit d’évitement, de figement ou d’hébétude
  2. Expression simultanée de comportements contradictoires, comme un évitement intense couplé à une recherche de contact, de la détresse ou de la colère
  3. Expressions et mouvements peu dirigés, mal dirigés, incomplets ou interrompus ; par exemple, l’expression d’une détresse intense accompagnée d’un mouvement d’éloignement de la mère, plutôt que de rapprochement
  4. Stéréotypies, mouvements asymétriques, mouvements mal évalués et postures anormales comme le fait de trébucher seulement lorsque le parent est présent
  5. Figement, immobilité et mouvements ou expressions ralentis comme « sous l’eau »
  6. Indices directs d’appréhension à l’égard du parent, comme le fait de voûter les épaules et une expression faciale de peur
  7. Indices directs de désorganisation et désorientation, comme une exploration désorientée, des expressions de confusions ou d’hébétude, ou des changements d’émotions rapides et multiples.

Adapté de Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth strange situation. In: Greenberg M, Cicchetti D, Cummings EM, editors. Attachment in the preschool years: theory, research and intervention. Chicago: University of Chicago Press; 1990. p. 121–60.

Une autre forme typique de comportement d’attachement distincte de la désorganisation pourrait relever de la dissociation. Ce comportement est celui qui pousse les jeunes enfants élevés en institution, avec peu de soins et aucune figure d’attachement particulière de disponible, à chercher à s’attacher à tout le monde, sans faire de sélection[24]. Ce manque de sélectivité dans le comportement d’attachement a aussi été remarqué cliniquement chez les jeunes enfants élevés dans des foyers à haut risque. Il peut aussi être observé dans les évaluations standards de l’attachement chez les jeunes enfants qui acceptent d’être réconfortés par un assistant de laboratoire qu’ils ne connaissent pas, quand bien même ils sont totalement en détresse.

Dans les travaux les plus récents, des comportements d’attachement aussi peu sélectifs ont aussi été associés avec une communication affective perturbée entre le parent et l’enfant, plus particulièrement avec des comportements désorientés de la part du parent. Ils seraient également fortement prédicteurs de problèmes comportementaux futurs chez l’enfant[25,26]. Ils pourraient aussi être impliqués dans la dissociation, vu sa relation avec les soins déconnectés. Cette forme de comportement d’attachement n’a pas encore été étudiée dans sa relation avec la dissociation.

La qualité de l’attachement, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et les traumas dissimulés

Un nombre grandissant d’études suggère que l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) chez les enfants varie selon les caractéristiques de l’environnement et des comportements de soin, ainsi que de la qualité de la relation avec le parent[27-29]. Comme il a été noté par Spangler et Schieche[27], la recherche au sujet des fonctions surrénaliennes en réponse à la séparation d’avec un parent suggère que les enfants considérés comme ayant un attachement sécure ne montrent aucune élévation de leurs taux de cortisol[21,30]. En général, on observe une baisse des taux de cortisol 30 minutes après la fin de l’expérience.

A l’inverse, les études qui se sont penchées sur les comportements d’attachement désorganisé ont montré que les enfants désorganisés produisent des taux de cortisol beaucoup plus élevés en réponse à une séparation et une réunion que les enfants considérés comme ayant un attachement sécure ou anxieux[21,31]. Dans des travaux similaires, Ashamn et ses collègues[28] ont montré qu’une dépression chez la mère durant les deux premières années de la vie de l’enfant est un élément de prédiction fort pour l’élévation des taux de cortisol à l’âge de sept ans. Dans une étude faite sur 282 enfants de quatre ans et demi, Essex et ses collègues[32] ont rapporté que la dépression maternelle débutant à un âge précoce était l’élément prédicteur le plus important concernant les taux de cortisol à quatre ans et demi.

Cela est également le cas dans d’autres espèces[33,34], il semblerait ainsi que des comportements de soin sensibles et adaptés puisse amortir l’activation de l’axe HHS chez l’enfant. Quand les comportements de soin sont adéquats, l’enfant semble capable de vivre des évènements qui provoquent de la détresse comportementale, de l’inhibition de contact ou de la peur sans pour autant produire plus de glucocorticoïdes. Ce fait a été développé par Spangler et Grossmann[30], qui ont déclaré que les enfants ayant un attachement sécure s’approprient les stratégies comportementales réduisant le stress utilisées dans leur relation avec leur parent et, de fait, ne montrent qu’une augmentation négligeable de leurs taux de cortisol lorsqu’ils sont en état d’alerte.

D’autres travaux qui pourraient venir soutenir l’hypothèse de traumatismes dissimulés dans les comportements de soin précoces, avec une attention particulière sur l’indisponibilité émotionnelle des parents, sont les études faites sur les enfants élevés en orphelinats. Les enfants ayant grandi en orphelinats en Roumanie ont été au centre de plusieurs études sur la relation entre la régulation par l’environnement et l’activité de l’axe HHS.

Il y a dix ans, les orphelinats roumains étaient décris comme majoritairement « privant » : manque de stimulation sociale, de stimulation physique et d’opportunité de développer des relations d’attachement[35]. Carlson et ses collègues[36,37] ont relevé les taux de cortisol salivaire chez les jeunes enfants d’orphelinats roumains sur plusieurs jours, au moment du lever, à midi et en fin d’après-midi/durant la soirée dans un groupe d’enfants de deux ans ayant vécu dans cet orphelinat pratiquement toute leur vie. En comparaison avec les enfants roumains de deux ans élevés à la maison, les enfants élevés à l’orphelinat ne montrent aucune des variations attendues des taux de cortisol au cours de la journée (un pic le matin, la moitié en fin d’après-midi et négligeable la nuit). De plus, beaucoup de ces enfants semblent avoir des taux de cortisol au réveil plus faibles que ceux attendus normalement, lorsqu’on les compare avec ceux des enfants élevés en famille. On peut ajouter les résultats relevés par Gunnar et ses collègues[29] chez des enfants russes de quatre ans vivants en orphelinat, qui montrent la même absence de cycle de production de cortisol[38].

Ces résultats, provenant d’études centrées sur les orphelinats, sont cohérents avec les variations de cortisol rapportées chez les enfants négligés élevés dans leur famille biologique[38] et chez les enfants d’âge préscolaire élevés en famille d’accueil[39]. Gilles et ses collègues[40] ont étudié les taux de cortisol au quotidien chez les jeunes enfants élevés dans des familles ayant un faible risque de négligence, un fort risque de négligence ou négligés. Les relevés salivaires étaient effectués le matin, le midi et le soir. Les groupes « négligés » et « haut risque de négligence » avaient des variations de production de cortisol moins marquées et des taux plus bas que les enfants « à faible risque ». Les enfants négligés ont eu les taux les plus bas au réveil et les variations de production de cortisol les moins marquées au cours de la journée.

En résumé, ces résultats suggèrent que la façon dont va s’organiser l’activité de l’axe HHS durant l’enfance est, de façon importante, soumise à l’influence de la régulation induite par les comportements de soin. Les enfants dont les parents n’ont pas pu prodiguer cette régulation de base lorsque l’enfant était en état d’alerte n’arrivent pas à développer des stratégies d’attachement cohérentes qui leur permettent de réduire leur état d’alerte face à des stress modérés, menant à une hyper/hypoactivité du système de réponse au stress.

Le dialogue parent-enfant perturbé

Si la communication affective perturbée durant la petite enfance est un des éléments de prédiction les plus puissants de la désorganisation précoce et des symptômes dissociatifs futurs, à quoi est-ce que ces réponses peuvent-elles ressembler ?

Premièrement, à notre grand étonnement, le comportement parental qui est codé comme « insensible » en utilisant une échelle standard, mais générale, mesurant la sensibilité a été montré n’avoir qu’une faible corrélation avec les comportements d’attachement désorganisé[41]. Cet échec de la sensibilité parentale à rendre compte de la désorganisation est possiblement dû à des facteurs méthodologiques, tels que la diversité des profils parentaux au sein du groupe désorganisé et le manque de descripteurs détaillés du comportement dans l’échelle la plus utilisée pour mesurer la sensibilité.

Statistiquement, 15% des jeunes enfants appartenant aux groupes « avantagés » et « à faible risque » ont montré des stratégies d’attachement désorganisées[41]. Au vu du rôle de l’état d’alerte et des réponses physiologiques au stress dans la théorie et les données sur la désorganisation, il est tentant de lier les stratégies d’attachement désorganisées avec de la maltraitance, parce que la maltraitance est associée à de la désorganisation précoce[42]. Utiliser ce critère pour cibler des comportements parentaux problématiques est, cependant, beaucoup trop extrême et ne rend pas compte de la gamme de comportements parentaux observés et associés avec les stratégies désorganisées. Alors comment mettre à jour les comportements parentaux les plus importants dans la régulation du stress chez l’enfant ?

Les mesures de la communication affective perturbée utilisées dans l’étude de Dutra et Lyons-Ruth[16] codaient pour cinq aspects des comportements parentaux et incluent tous les indices de Main et Hesse pour les comportements effrayés ou effrayant (M. Main et E. Hesse, données non publiées, 1992). Ces cinq aspects sont : 1) un groupe de réponses nommé « erreurs dans la communication affective », qui inclus les indices affectifs conflictuels adressés à l’enfant et les manques de réponse aux signaux affectifs clairs de l’enfant ; 2) des réponses désorientées ; 3) des réponses négatives-intrusives ; 4) des réponses induisant une confusion des rôles ; 5) des réponses de repli parental. Ces cinq classes de comportements ont pu être codées de façon sûre : les valeurs d’interclasse r allaient de 0,73 à 0,84. L’Encadré II donne des exemples de chaque type de communication perturbée.

Encadré II – Les aspects de la communication affective maternelle perturbée

  • Erreurs affectives
    a) Indices affectifs contradictoires (ex : invite à s’approcher verbalement, mais s’éloigne)
    b) Pas de réponse ou réponse inappropriée (ex : ne réconforte pas un enfant en détresse)
  • Désorientation (items provenant des données non publiées de Main et Hesse, 1992)
    a) Confusion ou peur de l’enfant (ex : montre une expression effrayée)
    b) Désorganisé ou désorienté (ex : perte soudaine des affects qui n’est pas liée à l’environnement)
  • Comportement négatif ou intrusif (avec les items effrayants des données non publiées de Main et Hesse, 1992)
    a) Comportement verbalement négatif-intrusif (ex : se moque ou provoque l’enfant)
    b) Comportement physiquement négatif-intrusif (ex : tire l’enfant par le poignet)
  • Confusion des rôles (avec les items de Sroufe et ses collègues[46] ; avec les données non publiées de Main et Hesse, 1992)
    a) Inversement des rôles (ex : demande du réconfort de la part de l’enfant)
    b) Sexualisation (ex : parle avec un ton bas, intime, à l’enfant)
  • Retrait
    a) Création d’une distance physique (ex : tient l’enfant loin de son corps avec des bras raidis)
    b) Création d’une distance verbale (ex : ne salue pas l’enfant après une séparation)

Les niveaux les plus élevés de comportements maternels perturbés dans la procédure de séparation ont été associées avec des stratégies d’attachement désorganisées en laboratoire et avec une détresse accrue de la part de l’enfant à la maison. Il est important de noter que le sexe de l’enfant ou les risques démographiques cumulés n’ont eu aucun impact significatif sur les comportements maternels perturbés[11]. Trois laboratoires supplémentaires ont appliqué ce système de code à des cohortes mère-enfant parmi un large panel de situations socio-économiques en dehors de la procédure de séparation et ont pu répliquer ce lien avec la désorganisation précoce [43-45].

Profils parentaux impuissants ou hostiles

La donnée clinique la plus intéressante et la moins attendue au regard des schémas de communication affective parentale dans le groupe désorganisé a été que les mères d’enfants désorganisés étaient encore plus différentes entre elles qu’avec les mères dont les enfants n’étaient pas désorganisés. En d’autres termes, deux types de profils comportementaux opposés ont pu être observé dans le groupe de mères dont les enfants ont été décrits comme désorganisés.

Les auteurs leur ont assigné les étiquettes « hostile / se réfère à soi » et « impuissante / effrayée ». Dans une autre étude, Lyons-Ruth et ses collègues[12] ont émis l’hypothèse que ces systèmes de comportements opposés pourraient être expliqué par l’expression alternée de comportements faisant partie du même modèle dyadique de fonctionnement interne des relations d’attachement, sous la forme « hostilité / impuissance ».

Les parents au profil étiqueté comme « hostile / se réfère à soi » ont obtenu des scores significativement plus élevés dans la confusion des rôles (comportements centrés sur soi) et dans les comportements négatifs-intrusifs que les mères du sous-groupe « impuissantes / effrayées ». Les comportements négatifs-intrusifs et induisant une confusion des rôles ont aussi été fortement corrélés : ces parents ont produit un mélange contradictoire entre des comportements de rejet et des comportements de recherche d’attention de la part de leur enfant. Les enfants des mères « hostiles/se réfère à soi » étaient plus susceptibles de montrer un mélange complexe de comportements désorganisés, évitants et résistants.

A l’inverse, les mères qui ont été étiquetées comme « impuissantes / effrayées » par rapport à leur attachement ont été plus sujettes à la peur, le retrait, l’inhibition et avaient parfois l’air particulièrement douce et fragile. Elles étaient peu susceptibles de se montrer ouvertement agressives ou intrusives, et cédaient aux demandes de contact de l’enfant : cependant, elles initiaient peu souvent le contact ou l’approche et hésitaient souvent, évitaient ou essayaient de détourner l’attention de l’enfant lorsqu’il était à la recherche de proximité avant de céder.

Les enfants de mères « impuissantes / effrayées » ont réagi différemment de ceux des mères « hostiles / se réfèrent à soi » : ils ont continué d’exprimer leur détresse, d’approcher leur mère et ont fini par obtenir le contact physique avec elle, et ce même s’ils montraient aussi des comportements désorganisés, tels que des signes de conflit, d’appréhension, d’incertitude, d’impuissance ou de dysphorie. En d’autres termes, ces parents ont démontré une certaine ouverture au contact, mais ont aussi produit des comportements contradictoires.

Etant donné l’association rapportée entre le fait de ne pas prodiguer d’attention sur le plan émotionnel et la dissociation plus tard dans la vie, la nature subtile des comportements maternels « impuissants / effrayés » est importante à relever, tout comme la subtilité de beaucoup de comportements désorganisés montrés par les enfants. Le profil « hostile / se réfère à soi » et les comportements produits en réponse chez les enfants sont beaucoup plus faciles à identifier, pourtant les recherches récentes indiquent qu’un profil « impuissant / effrayé » est susceptible d’être retrouvé chez un peu plus de la moitié des relations désorganisées[47,48].

Quand bien même les comportements parentaux de peur ou de retrait puissent sembler moins impactant que ceux qui seraient plus effrayants ou hostiles, il existe de nombreuses preuves que les deux sous-groupes d’enfants désorganisés sont à risque de développer de nombreux problèmes, tels que des taux de cortisol élevés durant l’enfance en réponse à des stress de faible intensité, des jeux d’imagination inhibés ou chaotiques à la maternelle, de l’internalisation et des comportements agressifs importants durant les premières années d’école primaire et de nombreux comportements d’attachement contrôlant à l’égard des parents à partir de l’âge de six ans[20]. Dans des travaux récents, le comportement de retrait maternel vis-à-vis de l’enfant a pu être lié à la présence de traits de personnalité borderline chez les jeunes adultes[49].

De plus, les deux sous-groupes sont liés à une histoire maternelle de trauma, avec des formes différentes de trauma maternel associé à des profils hostiles ou de retraits. Les mères qui ont subi des violences physiques ou qui ont été témoins de violences physiques étaient plus susceptibles de montrer un comportement hostile à la maison, tandis que les mères ayant subi des violences sexuelles ou perdu un parent (mais sans violence physique) étaient plus susceptibles de se retirer des interactions avec leur enfant.

Le traitement clinique de survivants de violences sexuelles montre clairement la présence de peur et de colère chez ceux qui ont été victimes : cependant, les mères ayant subi des violences sexuelles semblent plus promptes à gérer leurs affects négatifs en s’éloignant de l’interaction, tandis que les mères qui ont été témoins de violences physiques ou qui les ont subies semblent gérer leur peur sous-jacente en s’identifiant à un style d’interaction agressif[50].

Etude de cas longitudinale

Afin d’illustrer les différents types de schémas de communication parent-enfant perturbés observés lors de recherches longitudinales, nous allons décrire l’une des interactions mère-enfant qui ont été enregistrées. Ensuite, des extraits concernant la description des relations d’attachement en tant qu’adulte du même enfant à l’âge de 19 ans seront présentés. Les implications de ces rapports seront discutées et illustrées par des vignettes cliniques de patients en cours de traitement.

Quand l’enfant, que les auteurs ont appelé Justin, avait 18 mois, la mère et l’enfant ont été enregistrés durant une session « situation étrange », une procédure expérimentale mise au point par Ainsworth et ses collègues[51] pour relever les stratégies d’attachement chez l’enfant. La mère et l’enfant suivent une séquence de huit épisodes de 3 minutes, impliquant deux séparations mère-enfant (la première, la mère laisse l’enfant avec un étranger ; la seconde, la mère laisse l’enfant seul). Les réactions de l’enfant face à la séparation et la réunion avec la mère sont utilisées comme indices de la sécurité de son attachement avec sa mère et servent de base pour classer l’enfant dans une des quatre catégories d’attachement : sécure, évitant, ambivalent ou désorganisé. Justin a été classé comme désorganisé durant sa petite enfance et a rapporté de haut niveaux de dissociation à l’âge de 19 ans.

Laissé seul avec sa mère, Justin explore la salle sans réussir à se concentrer sur un jouet ou à initier une activité précise. En regardant la vidéo au ralenti, les mouvements de l’enfant semblent confus, perdus, sans but – il marche par-ci par-là, tourne, tourne encore, touche brièvement quelques objets avant de les laisser sur place. La fréquence de ce comportement augmente tandis que sa mère ignore ses tentatives d’interaction lorsqu’il lui montre un jouet. Le comportement désorienté de l’enfant se dissipe après que sa mère soit partie et qu’il a l’opportunité d’interagir avec un étranger. Sa tentative d’initier un jeu de balle avec l’étranger est un succès et il semble apprécier l’interaction.

Après la première réunion, sa mère entre dans la pièce mais ne s’approche pas de Justin, ni le salue. Elle se tient sur une jambe, l’autre jambe détendue, avec sa main droite dans la poche et reste un peu en retrait, sans chercher à interagir. L’enfant baisse les yeux et se rapproche de la porte, un signe de désorganisation en présence du parent. Par la suite, sa mère ne réussira pas à l’intéresser aux jouets. Il tente de rester éloigné en refusant toute activité en commun et se mettra à se comporter à nouveau de façon désorientée, sans but. Pendant la seconde séparation, l’enfant montre des signes de détresse. Lors de la réunion, sa mère est hésitante, mais n’essaie pas de le réconforter. A la place, elle lui demandera un bisou et lui posera des questions sur ce qu’il a fait pendant qu’elle n’était pas là.

Ces exemples de dialogue parent-enfant impliquent des mouvements subtils et des indices affectifs qui ne sont pas traumatisants à première vue, ni même ouvertement conflictuels, pourtant ils ont un effet mesurable sur la qualité des échanges et sur l’organisation du comportement de l’enfant qui en découle. Les auteurs insistent sur la partie « qualité du dialogue » de ces communications perturbées, car les plus petits mouvements et indices affectifs s’influencent les uns les autres et ont un impact sur le déroulement de l’interaction.

L’enfant présenté dans cette vignette a montré un niveau significatif de symptômes dissociatifs à 19 ans. Par exemple, sur l’Echelle d’Expériences Dissociatives, Justin a déclaré souvent « se retrouver dans des lieux sans savoir comment [il] est arrivé là » et « ne pas savoir [s’il] a fait une activité ou a simplement imaginé l’avoir fait » en tant que jeune adulte. Les parallèles entre ces expériences et la désorientation qui a été observée après que ses parents se soient retiré lors des interactions précoces sont importants à relever.

De plus, lorsqu’il a passé l’Interview sur l’Attachement Adulte (IAA, [ Adult Attachment Interview, AAI ]), un questionnaire semi-structuré qui évalue l’attachement à l’âge adulte, ce jeune homme a décrit un sentiment de désorientation, se sentir être tiré dans plusieurs directions durant sa petite enfance, qui rappelle la désorientation et l’apparence sans but des interactions enregistrées. Il décrit sa petite enfance comme suit : « Va par là, va là-bas. Je suis allé au tribunal, une semaine, pour mes parents et j’ai dû parler à des juges, tout ça… Je n’avais pas vraiment beaucoup d’amis à l’époque, parce que j’étais toujours… déplacé ici et là. »

Sa déception face au manque de stabilité qui caractérise sa relation avec sa mère est aussi montrée dans l’IAA : « A chaque fois que je suis envoyé autre part, ça me prend six mois pour me poser vraiment et alors le ressentiment grossit pendant un moment. A chaque fois que j’essaie de… finalement m’ouvrir, je suis envoyé ailleurs et je me referme à nouveau. » Sans surprise, ce jeune homme exprime l’espoir que sa relation avec ses parents pourra devenir plus stable une fois qu’il sera adulte, « et que je pourrais trouver une sorte d’équilibre dans le monde. »

Il décrit aussi une situation d’inversion des rôles, d’avoir dû s’occuper de ses parents pendant l’IAA. « A partir de l’âge de douze ans… j’ai dû, en quelque sort, m’élever tout seul… J’ai commencé à devenir adulte à douze ans. Je pense que… je considère plus ma mère comme une amie que comme une mère… Quelqu’un à qui je peux parler, avec qui je peux traîner… Et je sais qu’elle est ma mère et tout, mais j’ai ce sentiment bizarre envers elle – elle est tellement jeune. » Quand sa mère pleurait devant lui après qu’elle se soit disputée avec son père, Justin déclara : « J’avais l’habitude de rester à côté d’elle… et de l’aider. Je lui faisais un câlin… j’essayais de la faire rire. » Il décrit également essayer de trouver une façon de résoudre les conflits entre ses parents alors qu’il avait 6 ans : « [Quand je les entendais se disputer] ça me poussait à réfléchir – et réfléchir, encore et encore. Trouver une façon de réparer tout ça – sans succès. »

Il est visible que le retrait et l’inversion des rôles à la base de l’implication de la mère vis-à-vis de l’enfant était évident dans le dialogue immédiat entre eux, après quoi l’enfant finit par se concentrer sur les besoins de sa mère, à sa demande, plutôt que sur les besoins qui lui sont propres.

Implications cliniques

Les stratégies d’attachement, avec leurs composants défensifs et conflictuels, sont des exemples de représentations comportementales implicites, inconscientes, sur la façon dont on doit se comporter avec les autres qui se développent durant la petite enfance, avant même que le système de mémoire explicite associé à la possibilité de se rappeler les images ou les symboles soit disponible[52,53]. Dans ce que nous avons développé ici, ces représentations relationnelles implicites encodent la « structure profonde » du dialogue affectif précoce parent-enfant, ainsi que les délétions et les distorsions qui seront présentes dans ce dialogue et qui deviendront des processus mentaux internalisés. Les auteurs soutiennent que de tels processus mentaux intrapsychiques trouvent leur origine dans les caractéristiques du dialogue à deux dès le début de la vie.

Les dimensions du dialogue parent-enfant les plus impliquées dans le développement de la dissociation semblent être les communications contradictoires, le manque de réponse, les comportements de retrait, les comportements désorientés, les comportements d’inversion des rôles qui supplantent les tentatives d’attachement de l’enfant, mais ne sont pas, en eux-mêmes, ouvertement hostiles ou intrusifs. Dans de tels contextes, le parent se comporte d’une façon qui « exclu » l’enfant du dialogue. Cette exclusion, qui empêche l’enfant d’apporter sa contribution au processus de régulation, laisse l’enfant sans aucune forme de dialogue internalisée, sans modèle de fonctionnement interne, qui pourrait lui donner un sentiment de sécurité et de réconfort dans les moments où il est en détresse.

Dans le cas de parents violents, il est évident que les tentatives de participer de l’enfant vont être exclues ; cependant, cette absence de validation de la participation de l’enfant peut aussi arriver sans le degré de déviance qu’est la maltraitance. Whitmer[54] a décrit la dissociation d’un point de vue psychodynamique, comme le processus qui consiste à simultanément savoir et ne pas savoir, et a lié ce processus à la difficulté qu’ont les personnes dissociatives à s’engager dans la verbalisation ou à donner du sens à leurs sensations et leurs perceptions.

Il a postulé qu’une personne ne peut réellement « connaître » son vécu tant qu’il n’a pas été vu, reconnu et pensé par quelqu’un d’autre. De fait, les expériences dissociatives autour d’affects de peur n’ont pas forcément été vécues avant d’être perdues ou repoussées, mais plutôt « impensées » car elles n’ont pas été reconnues par les figures d’attachement principales. Ce modèle suggère que l’étiologie de la dissociation ne repose pas sur un processus individuel, un processus intrapsychique, mais plutôt sur un processus dialogique, dynamique, interactif, qui trouve son origine dans les échanges entre soi et les autres. Ce processus dialogique peut ensuite devenir intrapsychique par le moyen de l’internalisation.

Dans le cas d’échecs précoces dans le dialogue parent-enfant, l’enfant doit faire face à un manque de dialogue intégré au niveau affectif, interactif et symbolique avec son parent, de telle sorte que ce manque d’intégration, sous la forme de dissociation, sera internalisé par l’enfant. De fait, ce modèle postule que pour qu’un individu puisse atteindre un état mental plus intégré, un dialogue collaboratif entre le parent et l’enfant doit être créé. Ce dialogue doit être élaboré avec la participation de l’enfant, de façon à ce que le parent encourage sa contribution, considère de façon active son vécu et l’expression de cette considération de la part du parent doit être montrée à l’enfant d’une façon cohérente avec son niveau de développement, qui sera comprise par l’enfant. A l’inverse, l’incapacité du parent à reconnaître le vécu ou les besoins de son enfant dans le dialogue (en d’autres mots, en exclure l’enfant) pourra résulter en une impossibilité, pour l’enfant, de comprendre ou d’intégrer ces expériences qu’il a vécues, menant au développement de symptômes dissociatifs.

Un dernier exemple clinique, illustrant un vécu effrayant durant l’enfance dans le contexte d’une famille non maltraitante, montre de façon évidente la façon dont l’absence d’un dialogue parent-enfant permettant de réguler l’enfant peut être lié à des phénomènes dissociatifs.

Un jeune homme, que les auteurs ont appelé Nate, s’est présenté en thérapie avec un trouble anxieux généralisé et une peur de l’abandon intense montrée au cours de relations de couple courtes et instables. Le traitement a duré 3 ans, au cours desquels il a commenté la fiabilité de sa thérapeute et a eu de plus en plus de cauchemars effrayants, où il était tué, torturé ou mutilé. Ces images de plus en plus effrayantes ont finalement atteint un point culminant, avec un état de fugue qui a duré plusieurs heures et a été accompagné par des frissons, des nausées et de la diarrhée. Dans cet état, qu’il a décrit être « comme un rêve éveillé », il est devenu de plus en plus agité tandis qu’il avait la conviction d’être dans un camp de réfugiés et d’essayer désespérément de rassembler de jeunes enfants avec leur mère, pour se rendre compte ensuite qu’ils avaient été à nouveau séparés.

Il a appelé sa thérapeute et elle a programmé une séance de plus pour le voir le jour suivant. Quand il est arrivé en séance, il s’est assit et a déclaré qu’il avait du mal à retirer son manteau en arrivant dans le bureau. Il avait du mal, a-t-il dit, parce qu’il y avait deux « lui » dans le manteau. Une des persona était un jeune garçon prénommé Buddy, qui était celui capable d’aimer les autres et que les autres aimaient. Le nom de Buddy lui venait du garçon du film « Beignets de tomates vertes » qui a été tué par un train lorsque son pied s’est coincé dans un rail. L’autre personne dans le manteau était un garçon agressif et indigne de confiance appelé Max, dont le travail était de protéger Buddy et d’éloigner tous ceux qui devenaient proches de lui. Alors qu’il quittait la séance, il a dit à sa thérapeute qu’il avait vu pendant 3 ans : « Je veux juste que vous sachiez que si j’arrête le traitement maintenant, je ne me souviendrais pas de qui vous êtes. »

Dans les séances suivantes, Nate alternait entre un état de rage à l’encontre de sa thérapeute et le fait de commencer à se rappeler avoir été hospitalisé sans prévenir durant plusieurs semaines à l’âge de 4 ans et demi, à cause d’une grave infection. Tandis qu’il se rappelait cette expérience, seulement de façon fragmentée, plusieurs scènes clefs ont été mises en évidence.

Il s’est souvenu que sa famille lui a dit qu’ils allaient faire un tour en voiture et s’est soudainement retrouvé à l’hôpital. Après qu’il eut été admis, ses parents lui ont dit qu’ils allaient garer la voiture et seraient de retour rapidement, mais ils ne sont pas revenus. Sa mère ne savait pas conduire, de fait ses parents ne venaient le voir qu’une fois par semaine, le dimanche. Au cours d’une séance particulièrement poignante, il s’est souvenu d’une visite de ses parents et que sa mère le regardait avec un air bouleversé et effrayé. Il a déclaré : « Je savais qu’elle avait besoin de quelqu’un pour l’aider et une part de moi s’est glissée dans les fêlures du sol. » Plus loin durant la séance, il a dit : « Je pense que j’ai oublié ma mère pendant mon séjour à l’hôpital. » Sa tendance à dissocier lorsqu’il se trouvait en position de faiblesse a continué jusqu’à l’âge adulte.

Alors que les images de son hospitalisation étaient explorées au cours du traitement, la séparation de longue durée d’avec ses parents alors qu’il était à l’hôpital a clairement été vue comme traumatique et expliquait parfaitement la sévérité de ses symptômes. Ce n’est que bien plus tard au cours de la thérapie que lui et sa thérapeute ont pu voir à quel point il avait ressenti le sentiment d’impuissance et d’anxiété de sa mère tout au long de son enfance et la façon dont sa relation avec elle s’était mise à fonctionner selon une inversion des rôles depuis lors.

De fait, les résultats de la recherche vus précédemment et le témoignage de Nate concernant son hospitalisation montrent l’importance du contexte relationnel dans lequel se déroule l’événement dans le développement – ou l’absence de développement – d’une solution de nature dissociative. Si les parents de Nate avaient été capables de tolérer sa tristesse et sa colère, et étaient restés dans un dialogue collaboratif et psychologiquement contenant tout au long de cette hospitalisation, aurait-il développé des symptômes dissociatifs ? Nate semblait avoir internalisé une façon d’être selon laquelle sa détresse extrême et sa vie affective étaient soumises aux besoins de ses parents et exclues du dialogue. L’internalisation était, théoriquement, le seul chemin disponible pour pouvoir continuer d’avoir une relation avec sa mère, en réduisant son stress et en se faisant le complice dans l’ignorance de ses propres émotions.

Résumé

La première implication clinique de la théorie, ainsi que des recherches vues dans cet article, semble indiquer que la capacité des figures d’attachement à moduler l’état d’alerte, de peur, grâce à un dialogue interactif avec l’enfant a un impact majeur sur le développement de symptômes dissociatifs dans le temps.

La seconde implication clinique qui découle de cet article est que les évènements traumatiques sont souvent de nature discrète, tandis que les communications affectives parentales perturbées sont souvent une caractéristique stable, quotidienne, de l’enfance. Contrairement à un événement traumatique plus discret, les réponses parentales face aux besoins fondamentaux de réconfort et d’apaisement de l’enfant sont intégrées dans le sens de l’identité dès le plus jeune âge. Elles sont également intégrées dans la façon dont l’enfant va réguler biologiquement son stress. De fait, la résolution de traumatismes discrets au cours du traitement pourrait arriver plus rapidement que la résolution de schémas d’inversion des rôles ancrés depuis des années ou que la résolution des formes perturbées de communication affective au sein du transfert.

Parmi les jeunes adultes dissociatifs, les recherches actuelles indiquent que les schémas de communication perturbés avec les figures d’attachement tendent à être une partie subtile et implicite d’interactions dyadiques arrivées à un âge précoce et, de fait, peuvent être très difficiles à gérer pour le patient tant qu’une forme de dialogue implicite et explicite plus authentique autour des expériences affectives n’aura pas été travaillé dans la relation thérapeutique.

Cette hypothèse concernant l’importance de la qualité du dialogue parent-enfant dans la genèse des tendances dissociatives a des implications importantes concernant les traitements compatibles avec la théorie des traumatismes. Elle souligne qu’il faut que les survivants de traumatismes soit « entendus » au cours de leur guérison. Herman[55] a décrit la dissociation comme « le mécanisme interne par lequel les gens terrorisés sont réduits au silence ». Ce mécanisme interne peut être mis en relation avec la façon dont les enfants vulnérables face à la dissociation sont réduits au silence ou exclus du dialogue collaboratif avec leurs parents, préparant le terrain pour le futur manque de dialogue collaboratif affectivement vivant qui est souvent observé chez les adultes ayant des symptômes dissociatifs.

Ce qui est important dans ce modèle du dialogue parent-enfant est que cela pourrait aider à réduire les lacunes actuelles dans la littérature sur la dissociation qui insiste sur le vécu traumatique plutôt que sur les processus parent-enfant en jeu dans le développement de troubles dissociatifs chez l’adulte. Cela offre un cadre de travail qui pourrait permettre de comprendre pourquoi les individus sont inégaux dans le développement de réponses dissociatives face à un traumatisme.

Ce modèle pourrait aussi offrir une meilleure compréhension des individus non traumatisés qui dissocient et des individus traumatisés par la guerre ou d’autres évènements arrivés en dehors du cadre familiale qui ne développent pas de dissociation. Ce modèle permet aussi une compréhension plus en nuance du travail de Liotti[9] concernant la relation entre la désorganisation précoce et la dissociation, en ajoutant une description plus fine des transactions relationnelles qui sous-tendent la désorganisation précoce et la dissociation chez les jeunes adultes.

Quand bien même les études vues dans cet article offrent des preuves empiriques concernant le pouvoir prédictif sur le long-terme de la désorganisation précoce et du dialogue parent-enfant, ces facteurs ne sont pas nécessairement les seuls, ni même les plus importants, dans le développement de la dissociation. Il est clair qu’un tel développement se produit dans une toile complexe entremêlant des facteurs environnementaux, sociétaux, familiaux et génétiques qui vont interagir entre eux d’une façon que nous commençons à peine à comprendre.

De fait, plus de recherches sont nécessaires, des recherches qui incluent de grandes mesures des processus relationnels familiaux, afin d’élargir notre compréhension sur la façon dont ces facteurs relationnels peuvent interagir avec la génétique, la biologie et les processus liés aux traumatismes pour influencer le développement de la dissociation au cours de la vie. Les efforts communs entre les cliniciens travaillant sur le trauma et les chercheurs travaillant sur l’attachement pour documenter les troubles dissociatifs qui peuvent être diagnostiqués chez les adultes dans des cohortes étudiées de façon longitudinale pourront aussi permettre d’éclairer un peu plus l’impact clinique des processus liés à l’attachement désorganisé à l’âge adulte.

Bibliographie

1. Putnam FW. Dissociation in children and adolescents. New York: Guilford Press; 1997.

2. Kluft RP. Multiple personality in childhood. Psychiatr Clin North Am. 1984;7(1):121–34.

3. Braun BG, Sachs RG. The development of multiple personality disorder: predisposing, precipitating and perpetuating factors. In: Kluft RP, editor. Childhood antecedents of multiple personality. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1985. pp. 37–74.

4. Mann BJ, Sanders S. Child dissociation and the family context. J Abnorm Child Psychol. 1994;22:373–88.

5. Malinosky-Rummell RR, Hoier TS. Validating measures of dissociation in sexually abused and non-abused children. Behav Assess. 1991;13:341–57.

6. Egeland B, Susman-Stillman A. Dissociation as a mediator of child abuse across generations. Child Abuse Negl. 1996;20(11):1123–32.

7. Barach PM. Multiple personality disorder as an attachment disorder. Dissociation. 1991;4(3):117–23.

8. Bowlby J. Separation. Vol. 2. New York: Basic; 1973. Attachment and loss.

9. Liotti G. Disorganized/disoriented attachment in the etiology of the dissociative disorders. Dissociation. 1992;5(4):196–204.

10. Main M, Hesse E. Parents’ unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In: Greenberg M, Cicchetti D, Cummings EM, editors. Attachment in the preschool years: theory, research and intervention. Chicago: University of Chicago Press; 1990. pp. 161–84.

11. Lyons-Ruth K, Bronfman E, Parsons E. Maternal disrupted affective communication, maternal frightened or frightening behavior, and disorganized infant attachment strategies. Atypical patterns of infant attachment: theory, research and current directions. In: Vondra J, Barnett D, editors. Monogr Soc Res Child Dev. Vol. 64. 1990. pp. 67–96.

12. Lyons-Ruth K, Bronfman E, Atwood G. A relational diathesis model of hostile-helpless states of mind. Expressions in mother-infant interactions. In: Solomon J, George C, editors. Attachment disorganization. New York: Guilford Press; 1999. pp. 33–70.

13. Ogawa J, Sroufe LA, Weinfield NS, et al. Development and the fragmented self: a longitudinal study of dissociative symptomatology in a non-clinical sample. Dev Psychopathol. 1997;4:855–79.

14. Bernstein E, Putnam FW. Development reliability and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis. 1986;174:727–35.

15. Egeland B, Sroufe LA. Developmental sequelae of maltreatment in infancy. New Dir Child Dev. 1981;11:77–92.

16. Dutra L, Lyons-Ruth K. Maltreatment, maternal and child psychopathology, and quality of early care as predictors of adolescent dissociation. Presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child Development; Atlanta, GA. 2005.

17. Schuder M, Lyons-Ruth K. “Hidden trauma” in infancy: attachment, fearful arousal, and early dysfunction of the stress response system. In: Osofsky J, editor. Trauma in infancy and early childhood. New York: Guilford Press; 2004. pp. 69–104.

18. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

19. Bowlby J. Attachment. Vol. 1. London: Hogarth Press, Institute of Psychoanalysis; 1969. Attachment and loss.

20. Lyons-Ruth K, Jacobvitz D. Attachment disorganization: unresolved loss, relational violence, and lapses in behavioral and attentional strategies. In: Cassidy J, Shaver P, editors. Handbook of attachment: theory, research, and clinical implications. New York: Guilford Press; 1999. pp. 520–54.

21. Spangler G, Grossmann KE. Biobehavioral organization in securely and insecurely attached infants. Child Dev. 1993;64:1439–50.

22. Seligman MED. Helplessness: on depression, development and death. San Francisco (CA): Freeman; 1975.

23. Taylor SE, Klein LC, Lewis BP, et al. Biobehavioral responses to stress in females: tend-and-befriend, not fight-or-flight. Psychol Rev. 2000;107:411–29.

24. O’Connor TG, Rutter M the English and Romanian Adoptees Study Team. Attachment disorder behavior following early severe deprivation: extension and longitudinal follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39(6):703–12.

25. Atlas-Corbett A. Indiscriminate attachment behavior in infancy and maternal psychosocial problems [honors thesis] Waltham (MA): Brandeis University; 2005.

26. Riley C. Indiscriminate attachment behavior in infancy as risk factor for preschool behavior problems [honors thesis) Cambridge (MA): Harvard University; 2005.

27. Spangler G, Schieche M. Emotional and adrenocortical responses of infants to the strange situation: the differential function of emotional expression. Int J Behav Dev. 1998;22:681–706.

28. Ashman SB, Dawson G, Panagiotides H, et al. Stress hormone levels of children of depressed mothers. Dev Psychopathol. 2002;14:333–49.

29. Gunnar M, Mangelsdorf S, Larson M, et al. Attachment, temperament and adrenocortical activity in infancy: a study of psychoendocrine regulation. Dev Psychopathol. 1989;25:355–63.

30. Spangler G, Grossmann K. Individual and physiological correlates of attachment disorganization in infancy. In: Solomon J, George C, editors. Attachment disorganization. New York: Guilford Press; 1999. pp. 95–124.

31. Hertsgaard L, Gunnar M, Erickson MF, et al. Adrenocorlical responses to the strange situation in infants with disorganized/disoriented attachment relationships. Child Dev. 1995;66(4):1100–6.

32. Essex M, Klein M, Eunsuk C, et al. Maternal stress beginning in infancy may sensitize children to later stress exposure: effects on cortisol and behavior. Biol Psychiatry. 2002;52:776–84.

33. Coplan JD, Andrews MW, Owens MJ, et al. Persistent elevations of cerebrospinal fluid concentrations of corticotropin-releasing factor in adult nonhuman primates exposed to early-life stressors: implications for the pathophysiology of mood and anxiety disorders. Proc Natl Acad Sci U S A. 1996;93:1619–23.

34. Francis D, Diorio J, Liu D, et al. Nongenomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in the rat. Science. 1999;286:1155–8.

35. Ames EW. Spitz revisited: a trip to Romanian “orphanages” [C.P.A section] Dev Psychol Newslett. 1990;9(2):3–4.

36. Carlson M, Dragomir C, Earls F, et al. Cortisol regulation in home-reared and institutionalized Romanian children. Soc Neurosci Abstracts. 1995;698:1.

37. Carlson M, Earls F. Psychological and neuroendocrinological sequelae of early social deprivation in institutionalized children in Romania. Ann N Y Acad Sci. 1997;807:419–28.

38. Kroupina M, Gunnar MR, Johnson DE. Report on salivary cortisol levels in a Russian baby home. Minneapolis (MN): Institute of Child Development, University of Minnesota; 1997.

39. Fisher P, Gunnar M, Chamberlain P, et al. Preventive intervention for maltreated preschool children: impact on children’s behavior, neuroendocrine activity, and foster parent functioning. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:1356–64.

40. Gilles EE, Berntson GG, Zipf WB, et al. Neglect is associated with a blunting of behavioral and biological stress responses in human infants. Presented at the International Conference of Infant Studies; Brighton, England. 2000.

41. van I, Jzendoorn MH, Schuengel C, Bakermans-Kranenburg MJ. Disorganized attachment in early childhood: meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Dev Psychopathol. 1999;11:225–49.

42. Carlson V, Cicchetti D, Barnett D, et al. Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Dev Psychopathol. 1989;25:525–31.

43. Goldberg S, Benoit D, Blokland K, et al. Atypical maternal behavior, maternal representations and infant disorganized attachment. Dev Psychopathol. 2003;15:239–57.

44. Grienenberger J, Kelly K. Maternal reflective functioning and caregiving: links between mental states and observed behavior in the intergenerational transmission. Presented at the biennial meeting of the Society for Research in Child Development; Minneapolis, MN. 2001.

45. Madigan S, Pederson D, Moran G. Unresolved states of mind, disorganized attachment relationships, and anomalous mother-infant interactions. Dev Psychol. in press.

46. Sroufe LA, Jacobvitz D, Mangelsdorf S, et al. Generational boundary dissolution between mothers and their preschool children: a relational systems approach. Child Dev. 1985;56:317–25.

47. Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth strange situation. In: Greenberg M, Cicchetti D, Cummings EM, editors. Attachment in the preschool years: theory, research and intervention. Chicago: University of Chicago Press; 1990. pp. 121–60.

48. NICHD Early Child Care Research Network. Child-care and family predictors of preschool attachment and stability from infancy. Dev Psychopathol. 2001;37(6):847–62.

49. Lyons-Ruth K, Holmes B, Hennighausen K. Prospective longitudinal predictors of borderline and conduct symptoms in late adolescence: the early caregiving context. Presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child Development; Atlanta: Georgia. 2005.

50. Lyons-Ruth K, Block D. The disturbed caregiving system: relations among childhood trauma, maternal caregiving, and infant affect and attachment. Infant Ment Health J. 1996;17:257–75.

51. Ainsworth MDS, Blehar M, Waters E, et al. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale (NJ): Erlbaum; 1978.

52. Lyons-Ruth K. The two-person unconscious: intersubjective dialogue, enactive relational representation, and the emergence of new forms of relational organization. In: Aron L, Harris A, editors. Relational psychoanalysis. Vol. 11. Hillsdale (NJ): Analytic Press; 2005. pp. 311–49.

53. Stern D. The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books; 1985.

54. Whitmer G. On the nature of dissociation. Psychoanal Q. 2001;70:807–37.

55. Herman JL. Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. J Trauma Stress. 1992;5:377–91.

Créez votre site Web avec WordPress.com
Commencer
%d blogueurs aiment cette page :