Le Trouble Dissociatif de l’Identité en tant que trouble de l’attachement

Source : Peter Barach – MPD as an attachment disorder

Publié en 1991 dans « DISSOCIATION », 4, 117-123.

Note de la traduction : Le terme « trouble de la personnalité multiple » a été remplacé par le nom actuel du diagnostic : « trouble dissociatif de l’identité ». Le terme « caretaker » a été traduit par « parent », mais désigne toute personne susceptible de s’occuper de l’enfant. De même que la mention de la « mère », qui désigne surtout la figure maternelle plus que la même proprement dite.

Résumé

Le Trouble Dissociatif de l’Identité (TDI) peut être vu comme un trouble de l’attachement. Bowlby (1969, 1973, 1980, 1988) a décrit la façon dont l’enfant négligé émotionnellement (violence passive) va se détacher des signaux internes et externes qui auraient normalement dû le pousser à recherche la présence d’un parent ; la littérature sur le TDI utilise l’appellation « dissociation » pour l’état que Bowlby a nommé « détachement ».

Par-dessus cet état de détachement se superpose les séquelles des violences actives. En considérant cette perspective, beaucoup de problèmes de transfert lors du traitement du TDI peuvent découler d’une réactivation des comportements d’attachement éthologiquement adaptatifs au sein du transfert. Les difficultés rencontrées par le patient pour maintenir ses limites, des périodes de retrait soudain et la possibilité de développer momentanément un attachement anxieux représentent des étapes menant à l’internalisation d’une base d’attachement sécure.

Introduction

Il est possible de voir le Trouble Dissociatif de l’Identité (TDI) comme un trouble de l’attachement rendu plus complexe suite à une série de violences « actives » (des actes spécifiques qui causent des dommages physiques ou sexuels). Quand la mère (ou toute autre personne s’occupant de l’enfant) est dissociée et détachée, l’enfant est plus susceptible d’utiliser la dissociation comme moyen de défense principal contre le trauma qui le submerge lors des violences actives.

Il est possible, pour le thérapeute, de relever les preuves d’un trouble de l’attachement dans pratiquement tous les aspects de la psychothérapie avec un patient ayant un TDI. Sous cet angle de vue, la résolution du trouble de l’attachement, plus que la résolution des traumatismes physiques et sexuels, est à la source de la nature compliquée de la psychothérapie des cas de TDI les plus complexes.

Les types de trauma

En plus des évènements traumatiques sadiques, invasifs, ritualisés et humiliants rapportés par les patients ayant un TDI, les éléments cliniques suggèrent qu’un autre type de traumatisme infantile pourrait être omniprésent. Au sein de l’environnement traumatique (Giovacchini, 1986), un autre type de trauma, que j’appellerai « l’incapacité du parent à répondre », influence profondément le développement d’une psychopathologie dissociative. Dans cette catégorie, j’inclue : (1) l’incapacité du parent à protéger son enfant de la violence, (2) la tendance du parent à se dissocier ou se détacher, d’une façon ou d’une autre, de toute implication émotionnelle auprès de l’enfant.

Quand bien même la négligence physique peut suivre (Wilbur, 1985), c’est l’incapacité chronique de la mère à répondre aux signaux de détresse ou de besoins émotionnels de l’enfant qui est, en elle-même, traumatique, et provoquera finalement le détachement correspondant chez l’enfant. Le détachement réflexe de l’enfant pose les bases de l’utilisation de la dissociation en réponse à des « violences actives ».

La théorie de l’attachement de Bowlby

La théorie de l’attachement développée par Bowlby (1969 ; 1973 ; 1980 ; 1988) est un cadre de travail très utile qui permet de comprendre les effets sur l’enfant d’un manque de réponse de la part des parents. Il a ainsi décrit la valeur de survie pour l’espèce qu’ont certains ensembles de comportements ayant pour conséquence prévisible une augmentation de la proximité d’avec la mère, proximité qui permet à l’enfant d’être protégé contre les prédateurs.

Ces ensembles de comportement se développent graduellement au cours des deux premières années de vie et sont le résultat « de ses interactions avec l’environnement, ils sont adaptatifs » (Bowlby, 1969, pp. 179-180). Les comportements d’attachement tels que la succion, l’agrippement, les pleurs, le fait de suivre les déplacements et de répondre par le sourire favorisent les comportements de soins de la part de la figure maternelle. Les comportements de soins, associés aux comportements d’attachement, permettent donc la survie de l’espèce. En le prenant dans les bras, en le nourrissant, en lui souriant en retour, etc. la mère se rapproche d’autant plus de son enfant.

Les comportements d’attachement commencent dès la naissance (Klaus & Kennell, 1982) et persistent tout au long de la vie. Lorsqu’un attachement sécure est formé, le jeune enfant utilisera la mère comme base sécure pour l’exploration (Bowlby, 1988), en retournant vers elle dès qu’il est effrayé. L’enfant, qu’il soit plus âgé ou très jeune, pourra tirer l’image de son parent de ses souvenirs, ainsi que se rappeler qu’il finit toujours par revenir. Cela sert de base à son sentiment de sécurité.

À partir de l’âge de cinq ans, l’enfant a normalement terminé le processus d’internalisation et de symbolisation de sa base sécure et est capable de rediriger ce comportement d’attachement vers les autres, ainsi que vers des groupes (Bowlby, 1973; 1979). Les relations d’attachement chez l’adulte sont un reflet assez réaliste de la situation qui a prévalu durant l’enfance ; et évidemment, de telles relations seront également reflétées dans la relation de transfert et l’alliance thérapeutique (Bowlby, 1988).

Bowlby (1973) a identifié trois phases de réponses normales à la séparation. L’enfant commence par protester contre la perte et essaie d’utiliser des comportements d’attachement pour ramener sa mère. Quand la Mère ne revient pas, l’enfant semble alors désespéré, mais continue d’attendre son retour. Enfin, l’enfant semble se détacher et perdre tout intérêt. Néanmoins, les comportements d’attachement reviendront aussitôt lors de la réunion avec la mère, si la séparation n’a pas été trop longue. Peu de temps après la réunion, l’enfant dont le parent a répondu de façon appropriée à ses comportements d’attachement sera souvent plus dépendant de lui, montrant des signes d’anxiété au moindre indice de séparation.

La théorie de Bowlby donne une nouvelle perspective au comportement de dépendance ou à l’anxiété de séparation. À l’inverse des modèles de psychanalyse traditionnels, où l’anxiété de séparation est vue comme le déplacement d’une autre peur (Bowlby, 1988), Bowlby voit l’attachement anxieux comme le résultat d’une séparation réelle, d’une menace de séparation ou d’un abandon temporaire de la part de la figure d’attachement durant l’enfance (Bowlby, 1973).

Quand un enfant sait qu’une figure d’attachement sera disponible dès qu’il en aura besoin, il développera à vie une bonne capacité à tolérer la séparation et pourra gérer de nouvelles situations avec une certaine confiance. S’il n’a pas la certitude d’avoir une figure d’attachement disponible, l’enfant montrera un attachement anxieux et une appréhension générale à l’idée de faire de nouvelles expériences.

La disponibilité d’une figure d’attachement durant l’enfance influence également la façon dont la personne répondra à la perte. Lorsqu’un enfant effrayé a besoin de sa mère, mais découvre qu’il n’a personne vers qui se tourner et qu’il est seul, il se protègera de la souffrance future en se détachant de toute conscience de ses besoins et de sa douleur.

En compilant les études d’enfants ayant subis des séparations prolongées, Bowlby (1980) a noté le détachement comme étant l’étape finale du processus de gestion de la séparation. Durant le détachement, l’enfant cesse de produire des comportements d’attachement et pourra même se détourner de ses figures d’attachement lorsqu’elles reviendront (comme le film de Robertson [1952] d’une enfant de deux ans ayant subi une hospitalisation et une séparation d’une semaine de ses parents a pu le montrer de façon poignante)*.

Bowlby a ainsi vu le détachement comme la conséquence d’une désactivation du système de comportement d’attachement. En excluant de leur conscience, pour se protéger, « les signaux qui sont émis à l’extérieur et l’intérieur de la personne, qui activeraient normalement leur comportement d’attachement et qui leur permettrait d’aimer et d’être aimé » (Bowlby, 1988, pp. 34-25), les enfants vivant une séparation prolongée peuvent bloquer leurs comportements d’attachement et les affects qui y sont associés. Une fois que ce processus a été utilisé comme moyen de défense, le détachement peut devenir une caractéristique des mécanismes de coping de l’enfant.

Relation entre le détachement et la dissociation

J’ai lu les travaux de Bowlby en considérant le détachement qu’il décrit comme étant un type de dissociation. Quand bien même Bowlby utilise le terme « détachement » pour décrire la façon dont les enfants répondent à l’abandon, ce qu’il dépeint est un processus dissociatif. Dans sa définition usuelle, la dissociation fait référence à une séparation des contenus mentaux (Braun, 1986; Putnam, 1989; Ross, 1989). C’est « [un] processus psychophysiologique durant lequel l’information (entrante, stockée ou sortante) n’arrive pas s’intégrer avec les associations qui sont communément attendues » (West, 1967, cité par Putnam, 1989, p. 6). Le détachement dépeint le même processus, appliqué à une catégorie spécifique d’information : les stimuli déclenchant les comportements d’attachement.

Le détachement protège l’enfant négligé de la découverte qu’il est seul tandis qu’il pleure et appelle à l’aide. Dans le cas des « violences actives », l’enfant ressent de la douleur, de la terreur et d’autres émotions qui vont le submerger. De telles émotions vont naturellement pousser l’enfant à vouloir la présence de sa mère. Mais l’enfant va se détacher de cet affect, soit en imaginant qu’il flotte et voit la violence de loin, soit en développant des alters de façon à « imaginer… que la violence arrive à quelqu’un d’autre » (Ross, 1989, p. 55). Comme je le montrerai plus tard, un enfant victime de violence a appris à ne pas attendre d’aide de la part de mère comme elle a déjà régulièrement abandonné l’enfant au niveau émotionnel.

Une étude de cas a montré que le détachement fait partie de la dissociation. Riley et Mead (1988) ont décrit la façon dont le TDI s’est développé entre l’âge de 2 et 3 ans chez une fille qui a été maltraitée par sa mère biologique. A 14 mois, avant que la maltraitance ne commence, ils ont pu noter « un fort attachement psychologique… entre l’enfant et ses deux tuteurs. Elle était aussi capable de laisser ses parents quitter la pièce sans montrer aucune anxiété » (p. 41-42). Après que les visites à sa mère biologique (et la maltraitance) aient commencé, la petite fille s’est mise à montrer des comportements de dépendance envers sa tutrice, se réveillant la nuit pour vérifier qu’elle était toujours là et ayant peur de rester seule avec l’inspecteur. Dans le modèle de Bowlby, elle montrait des signes d’attachement anxieux, parfaitement compréhensible dans la mesure où elle a été maltraitée alors que sa figure d’attachement (sa tutrice) ne pouvait ni la protéger, ni la réconforter.

Finalement, l’enfant est passée d’un attachement anxieux a un détachement défensif. Elle a développé un alter, Lila, qui s’est mise à gérer les visites avec sa famille biologique. Tandis qu’elle avait l’air heureuse et satisfaite quand elle était observée avec ses parents biologiques, elle agissait comme si elle ne connaissait pas sa tutrice (càd avec détachement) si celle-ci lui faisait une visite surprise. La fascination de Lila pour le jeu du « coucou », où l’enfant simule une séparation, suggère que les problèmes d’attachement étaient saillants.

Preuves de l’absence de réponse chez les parents d’enfants victimes de violences

Plusieurs sources d’informations, abordée plus bas, suggèrent que les parents d’enfants négligés et victimes de violences actives ont du mal à être émotionnellement disponibles pour leurs enfants. Dans certaines de ces sources, la relation entre le manque de réponse des parents et le détachement de l’enfant est très claire.

Les enfants blessés

Quand un enfant se blesse, c’est tout un spectre de négligence parentale qui est possible, allant de l’innocence totale au sabotage calculé. Un parent dissocié ou préoccupé est plus susceptible d’avoir un enfant qui s’engage dans des situations dangereuses alors que son attention à lui était « engagée ailleurs ».

Une étude citée par Bowlby (1973) reprenant des cas d’enfants blessés dans des accidents sur la chaussée sur une section particulière de Londre l’illustre bien. Presque deux tiers des enfants étaient seuls ; parmi les enfants les plus jeunes, la moitié était sans surveillance. Bowlby a aussi compilé deux études détaillant l’histoire familiale d’enfants blessés lors d’accidents sur la chaussée et une étude sur des familles dont les enfants ont subi des brûlures. Comparé à un groupe contrôle, les enfants ayant été blessés dans les trois études étaient plus susceptibles de ne pas avoir été voulus, aimés ou d’avoir une mère impliquée dans d’autres problèmes familiaux. Dans de telles familles, il est facile pour un enfant dont on oublie l’existence de se glisser dehors et d’aller dans la rue ou de s’approcher d’un poêle chaud.

Les parents émotionnellement détachés

Furman et Furman (1984) ont décrit des cas de parents qui se « détachaient par intermittence » de leurs enfants. Ces parents semblaient, par moment, retirer leur investissement émotionnel envers leurs enfants, soit à cause d’une dépression ou comme expression d’une colère consciente ou inconsciente. Les auteurs ont souvent trouvé ce genre de dysfonction chez les parents d’enfants d’âge préscolaire ayant été brutalisés ou violés. En se référant aux enfants brutalisés, ils ont commenté : « les enfants aussi jeunes seront rarement mis dans des situations qui iront jusqu’à de la violence sexuelle si les parents gardent un investissement constant vis-à-vis d’eux » (p. 427). Ils ont aussi noté que le détachement intermittent semble commun chez les parents dont les enfants tendent à « se perdre ».

Furman et Furman ont également noté que les dysfonctions parentales sont reflétées par les enfants ayant tendance à ne pas prêter attention aux autres et à « être dans les nuages », qui sont des comportements dissociatifs. En analyse, les enfants de parents qui se détachent de façon intermittente sont extrêmement sensibles au retrait de l’analyste causé par des préoccupations internes ; mon expérience clinique montre que les patients ayant un TDI tendent à avoir la même sensibilité.

Les cliniciens ont observé un schéma de détachement parental similaire chez les mères de certains enfants ayant de retards développementaux. Fraiberg, Adelson et Shapiro (1974/1987) ont apporté une description douloureusement vivace d’une mère dissociative et du détachement de son enfant.

La mère a été élevée à contrecœur par des proches après la tentative de suicide post-partum de sa propre mère et elle a subi des violences sexuelles commises par son père et par un cousin. Lors d’une séance de test, son bébé se met à pleurer. Ce sont des pleurs terribles, inquiétants chez un bébé… Sur l’enregistrement, on voit le bébé dans les bras de quelqu’un d’autre, qui pleure désespérément ; elle ne se tourne pas vers sa mère pour rechercher du réconfort. La mère semble distante, tournée vers l’intérieur d’elle-même. Elle fait un geste vague pour réconforter l’enfant, puis abandonne. Elle regarde ailleurs. Les cris continuent pendant cinq effrayantes minutes sur l’enregistrement. Dans le fond, on entend la voix de Mme Anderson qui encourage gentiment la mère : « Que faites-vous pour réconforter Mary quand elle pleure comme ça ? » [La mère] murmure quelque chose d’inaudible… Quand nous avons regardé cet enregistrement par la suite…, on s’est dit avec incrédulité : « C’est comme si cette mère n’entendait pas les pleurs de son bébé ! » (p. 104-105 ; l’emphase est de moi).

Etude de cas psychanalytique d’adultes qui ont été violés étant enfants

Katan (1973) a discuté des cas de six adultes ayant rapporté avoir été violés étant enfants. Dans l’un des cas, la mère d’une patiente, déçue par son mariage, s’est tournée vers des activités sociales. Le bridge était tellement important pour elle qu’elle n’avait plus vraiment de temps pour ses enfants. Une succession de nourrices s’est entièrement occupée de la petite fille, partageant même une chambre avec elle… L’intérêt de la mère pour l’enfant se concentrait uniquement sur l’apprentissage de l’hygiène… Les nourrices ne prêtaient pas suffisamment attention à l’enfant pour pouvoir la protéger des agressions sexuelles [càd des viols oraux par le petit ami d’une nourrice]. La mère excitait fréquemment l’enfant en l’invitant avec elle dans la salle de bain alors qu’elle prenait son bain. C’était uniquement dans ces moments-là que la patiente se souvient avoir réussi à obtenir l’attention de sa mère (p. 216-217).

Dans un second cas, les parents de la patiente travaillaient toute la journée et la mère « rentrait en fin d’après-midi, fatiguée et irritable, pour faire les tâches ménagères qu’elle détestait. Sa patience envers son enfant était très limitée. Hurler et lui mettre des fessées étaient ses seuls moyens de se faire entendre » (p. 210). Quand le père s’est mis à caresser l’enfant et à la mordre, la mère a attendu d’elle qu’elle se protège elle-même. Quand la patiente a atteint l’âge de cinq ans, elle a été oralement violée à l’école et se souvient que sa mère ait dit : « elle est brisée à vie… personne ne voudra jamais d’elle » (p. 212). Katan a commenté : « certains de mes patients… ont une tendance à exposer leurs enfants aux mêmes expériences que celles qu’ils ont vécu, majoritairement simplement en ne les protégeant pas lorsqu’ils auraient dû » (p. 220).

En traitant les mères dont les enfants ont subi des violences sexuelles venues en thérapie de soutien, mes collègues et moi-même avons trouvé des comportements dissociatifs et même de TDI dans un nombre de cas assez élevé.

Les patients avec TDI en tant que parents

Les patients ayant un TDI sont, par définition, dissociatifs. S’il peut être montré que leur symptomatologie les pousse à être indisponible pour leurs enfants de façon intermittente, ils apportent une opportunité de recherche sur les effets d’une éducation désengagée sur les enfants. Kluft (1987)** a étudié l’adéquation parentale d’un groupe de 75 femmes avec TDI, basé sur les descriptions qu’elles ont faites de leurs propres comportements. Dans cette étude, Kluft ne parle pas du fonctionnement des enfants. Parmi les comportements parentaux pathologiques trouvés dans l’ensemble de l’échantillon, il y avait « handicap dû à l’amnésie » (20%), « rejet de la parentalité par les alters » (17.3%) et « absence affective » (5.3%). A cause de l’amnésie et du biais de désirabilité sociale, ces pourcentages pourraient être trop bas. Seize pourcents des mères ont admis avoir été violentes physiquement ou sexuellement, ou ne pas avoir réussi à protéger leurs enfants de blessures physiques. Kluft a classifié 45% des mères comme étant « compromises handicapées » : quand bien même elles n’étaient pas violentes, leurs symptômes interféraient avec leur capacité à fonctionner en tant que mère ou à agir dans l’intérêt de leurs enfants.

Kluft (1984a) a rapporté le cas d’un enfant avec TDI dont le père était dissociatif et la mère avait également un TDI. Quand bien même il n’y a aucune preuve que l’enfant ait été maltraité par aucun des deux parents, il présentait des symptômes classiques de TDI (avec amnésie) ; l’évènement déclencheur ayant été une quasi-noyade. Kluft ne parle pas du style éducatif auquel l’enfant a été exposé.

Coons (1985) a trouvé un pourcentage plus important*** de perturbation émotionnelle chez les enfants de patientes ayant un TDI comparé aux enfants d’un échantillon de patients hospitalisés en psychiatrie n’ayant pas de symptômes dissociatifs. Quand bien même l’étude n’explore pas le style éducatif des patientes avec TDI, il est relevé que « huit des neuf enfants perturbés émotionnellement ont des mères qui dissocient continuellement et/ou ne sont que peu impliquées dans la thérapie » (p. 160).

Même si les informations disponibles sont peu nombreuses, les études existantes suggèrent que la dissociation parentale est associée à de la psychopathologie chez les enfants.

La description des patients avec TDI du manque de réponse de leurs parents

La description de Wilbur (1985) de violences non enrichissantes résume la négligence émotionnelle et physique que mentionnent beaucoup de patients ayant un TDI. Putnam et al. (1986) ont découvert que 60% de leurs cas sur une population de 100 patients ayant un TDI rapportent de la négligence extrême durant l’enfance.

N’importe quel thérapeute travaillant avec des patients ayant un TDI pourra entendre des exemples réguliers d’absence de réponse de la part des parents. Que ces souvenirs soient l’expression littérale des évènements ou symbolisent en partie le vécu émotionnel des patients, ils montrent la prévalence du thème de la négligence dans la vie émotionnelle des patients avec TDI. Beaucoup de patients rapportent que leur mère était régulièrement dépressive au point d’être alitée, hospitalisée pour dépression et/ou recevoir un traitement par ECT (électroconvuslivothérapie). La mère d’un des patients « brûlait toujours les repas », étant tellement dissociée qu’elle perdait la notion du temps à chaque fois qu’elle essayait de cuisiner. Certains parents ne s’investissaient que très peu dans la scolarité de leurs enfants, ne montrant presque aucun intérêt aux progrès fait à l’école. De façon récurrente, les patients décrivent des mères qui les repoussaient ou les punissaient lorsqu’ils pleuraient, qui leur disaient que leurs problèmes étaient insignifiants ou qui les enfermaient dans leur chambre, voire dans un placard, jusqu’à ce qu’ils aient arrêté de pleurer. Une patiente a déclaré que sa mère s’asseyait et regardait la télévision pendant que son père violait un autre enfant dans la chambre d’à côté.

Résumé des preuves

Plusieurs sources d’informations convergentes (en plus de ce que les patients ont pu se rappeler) indiquent que les enfants maltraités sont soumis à une éducation préoccupée, dissociée. Quand les enfants ont été blessés dans des accidents, sont victimes d’inceste extra-familial, les parents tendent à avoir été « détachés par intermittence », peu aimants ou totalement dans le rejet de l’enfant. Quand les parents ont été séparés de leurs enfants (ou incapables de les protéger du danger, comme dans le cas de Lila ; Riley & Mead, 1988), les enfants peuvent montrer le schéma de comportement que Bowlby a appelé détachement : il se détourne activement du parent qui l’a abandonné et se retire dans un état dissociatif. En tant que parent, ils reproduisent souvent l’éducation qu’ils ont reçue : ils sont incapables de protéger leurs propres enfants des violences et dissocient lorsque leurs enfants ont besoin d’eux.

Phénomène de transfert reflétant le manque de réponse parentale

Étant donné la présence d’une dynamique de détachement entre les patients ayant un TDI et leurs parents, on pourrait s’attendre à trouver beaucoup de représentations et de remises en acte de ces problèmes d’attachement lors du traitement du TDI. Les problèmes d’attachement sont plus visibles chez les patients relativement complexes, avec beaucoup d’alters (Kluft, juin 1991, correspondance personnelle). Une prise de conscience de ces problèmes d’attachement peut radicalement changer la vision de ce que l’on peut qualifier de « dépendance » en tant que clinicien. La description que fait Putnam (avril, 1990) des violences intrusives, qui mènent à un manque de limites, comme étant le « cœur du problème » du TDI, permet la prise de conscience que le cœur du problème est l’alternance entre l’intrusion/l’agression et l’abandon.

Les problèmes d’attachement deviennent parfois assez visibles à travers l’utilisation du détachement durant les premières séances. Parce que les patients ayant un TDI arrivent souvent en thérapie avec l’idée qu’aucun être humain n’est digne de confiance, ils utilisent de nombreux mécanismes de protection pour obtenir l’aide dont ils ont besoin sans avoir à développer un sentiment de confiance. Certains patients vont immédiatement montrer des alters enfants qui semblent avoir confiance et s’accrocher au thérapeute, mais ils seront rapidement remplacés par un alter distant ou hostile, qui protège le système de personnalité d’une agression possible. Utiliser les comportements d’attachement comme modèle peut aider à re-conceptualiser ces comportements comme étant la représentation de la réactivation des comportements d’attachement au sein du transfert.

Au début du traitement, quand le patient est régulièrement envahi par des signaux indiquant que le danger interne et externe est imminent, le besoin d’une figure d’attachement est fort. Bowlby rappellerait au thérapeute que les comportements d’attachement sont déclenchés par la peur et qu’une personne effrayée va rechercher la proximité d’une figure d’attachement. De là viennent les urgences fréquentes, les demandes de séances en plus, les demandes d’hospitalisation ou de médicaments (nourrissage symbolique). À côté de ça, les patients fuient leurs désirs d’attachement par des actes d’autodestruction ou en abandonnant le traitement. Quand ils y retournent par la suite, il arrive souvent qu’ils disent qu’ils ont eu la sensation « d’être trop proche ».

Les comportements de soin, comme les comportements d’attachement, sont déterminés éthologiquement. Il n’est alors pas inattendu que les comportements d’attachement d’un alter enfant puisse déclencher des comportements de soin chez le thérapeute. Les thérapeutes qui débutent avec le TDI pourraient être surpris de la force du désir de répondre aux comportements d’attachement des alters enfants. Ces séquences de comportements sont généralement abordées dans la littérature sur le TDI comme étant l’équivalent au sein du contre-transfert de la violation des limites du patient (Barach & Comstock, November, 1990 ; Chu, 1988 ; Greaves, 1988). Il est nécessaire que le thérapeute réalise que tous les comportements de soins envisagés doivent être applicable aux besoins du système en tant que « tout ».

Si la tendance qu’ont certains patients avec TDI à enfreindre les limites du thérapeute a souvent été comprise comme une répétition transférentielle des violences (Barach, Novembre, 1987 ; Loewenstein, dans la presse), le dépassement des limites reflète aussi la réactivation des comportements d’attachement au sein du transfert. Par exemple, certains patients monopolisent le répondeur de leur thérapeute, passent des heures dans la salle d’attente, laissent des mots sur la voiture de leur thérapeute, se rendent à la maison de leur thérapeute, etc.

Il y a des aspects positifs et négatifs à ce genre de réaction. L’aspect positif, comme l’a relevé Winnicott (1965), est l’espoir qu’a le patient que son trauma d’origine puisse être corrigé, que cette fois-ci, il ne sera pas abandonné. La réactivation des comportements d’attachement peut également amener la possibilité qu’un patient adulte puisse finalement développer un sentiment de sécurité interne dans son attachement et ne ressentira plus le besoin de se détacher (càd dissocier) en réponse à des demandes internes et externes. Comme Greaves (1989) l’a dit : « Le point de vue externe du thérapeute devient un espace où peuvent se concentrer les émotions du patient dans le monde objectal extérieur, devenant de fait un vecteur pour qu’il puisse finalement intégrer son expérience » (p.225).

L’aspect négatif de la réactivation de ce comportement d’attachement est que le patient pourrait voir la neutralité bienveillante du thérapeute comme un abandon plus réel que transférentiel qui va, de fait, saboter l’alliance thérapeutique. Le patient perçoit souvent inconsciemment le thérapeute comme n’ayant aucune réaction, tout comme sa mère a pu l’être. Pour se protéger d’un abandon anticipé, le patient pourrait alors plonger dans un état de détachement, souvent en appelant à la conscience un alter capable de beaucoup d’intellectualisation ou bien émotionnellement anesthésié.

L’expression de colère dissociée qui suivra, accompagnée par de nouvelles demandes (Barach & Cmstock, Novembre, 1990), pourrait pousser le thérapeute lui-même dans un état de détachement ou encore de représailles. La colère envers une figure d’attachement qui s’éloigne est une réponse commune face à la séparation, qui peut avoir comme fonction de surmonter les éléments qui font obstacles à la réunion et limiter les risques que la figure d’attachement s’éloigne à nouveau. Mais les expériences répétées de séparation et de perte sont plus à risque de déclencher une colère mal intentionnée, dysfonctionnelle, de la part de celui qui a été laissé derrière, affaiblissant le lien d’attachement au lieu de le renforcer (Bowlby, 1973). Et de fait, les patients avec TDI qui sont furieux que le thérapeute ne comble pas toutes leurs demandes sont souvent réorientés, mis sous traitement ou hospitalisés – en d’autres termes, « envoyés ailleurs » d’une façon ou d’une autre.

Très tôt au cours du traitement, les patients avec TDI expriment soit une anxiété de séparation ou un détachement lorsque le thérapeute part en vacances. Je ne me souviens pas d’un seul patient ayant un TDI qui ait été capable d’éprouver une seule émotion positive vis-à-vis d’une longue période d’absence sans anxiété de séparation (la peur que le thérapeute ne revienne pas) ou du détachement. Beaucoup de patients avec TDI découvrent qu’ils ne sont pas capables de se représenter leur thérapeute quand il n’est pas en ville ou dans son bureau. Certains thérapeutes peuvent donner un objet transitionnel à leurs patients, pour leur rappeler leur présence durant leurs vacances, mais la capacité de l’objet à réveiller un sentiment de sécurité tend à s’affaiblir au bout de quelques jours ; en d’autres termes, le détachement est réactivé.

Si le traitement progresse bien, quelques alters commenceront à développer un sentiment de sécurité au sein de leur attachement, qui pourrait ensuite se diffuser à l’ensemble du système lorsque l’intégration se généralise. Au début, le lien d’attachement est de nature concrète et demande à ce que le patient représente le thérapeute, l’imagine, imagine avoir des conversations avec lui lorsqu’un problème se manifeste, parle de lui à d’autres personnes, etc. Le terme traditionnellement utilisé pour cette période du travail thérapeutique est « dépendant » ou « régressif ».

Dans le cadre de travail donné par la théorie de l’attachement, un tel développement est un signe extrêmement positif, qui montre que le patient est entré dans une phase d’attachement anxieux. Comme Bowlby (1969, 1973) l’a noté, l’attachement anxieux suivi de détachement est un signe que l’exclusion défensive du besoin de proximité de la figure d’attachement a été franchie ; l’attachement anxieux indique le début de la fin de l’utilisation de la dissociation en tant que mécanisme de défense. Petit à petit, mais pas forcément de façon stable, le patient voit le thérapeute comme une base sécure où il peut se réfugier lorsqu’il est effrayé. Le sentiment de sécurité naissant du patient rendra le stress du travail d’abréaction plus supportable.

À ce stade, il n’est pas rare que le patient commence à gagner en confiance en lui. Le thérapeute ne devra pas décourager l’attachement, mais devrait maintenir sa neutralité bienveillante. Il devrait encourager le patient à exprimer ses désirs de dépendance et d’attachement tout comme il encourage l’expression de toutes les autres émotions, mais ne devrait pas récompenser ces désirs autrement que part sa présence constante, sans jugement, faisant office de miroir.****

Tous les patients avec un TDI ne semblent pas capables de développer une base d’attachement sécure. Certains semblent coincés dans la phase d’attachement anxieux, tandis que d’autres continuent d’utiliser le détachement et n’investissent jamais l’alliance thérapeutique. Beaucoup de ces patients montrent des schémas de comportement rappelant ce que Kernberg (1984) a appelé le narcissisme malin.

Cependant, tandis que les patients avec TDI approchent de l’intégration, ils vont graduellement développer et internaliser un certain sentiment de sécurité qui sera moins dépendant de la présence réelle ou imaginée du thérapeute. Ce sentiment de sécurité interne sera disponible pour la totalité du système de personnalités et les patients pourront réaliser des progrès qu’ils avaient, avant, peur de tenter.

Exemple clinique

Ann (un pseudonyme) est arrivée en se plaignant d’anxiété chronique. Il lui arrivait d’avoir des attaques de panique dans des situations variées, pour lesquelles elle ne trouvait aucun danger externe. Avec les gens, elle était soit serviable de façon séductrice, soit sarcastique ; elle laissait l’impression qu’elle pouvait « prendre ou abandonner » n’importe qui dans sa vie, y compris son thérapeute. Elle initiait peu le contact visuel et ne cherchait pas de réconfort lorsqu’elle était en détresse. En d’autres mots, elle était l’image même du détachement. Au cours du traitement, Ann s’est mise à décrire des symptômes dissociatifs. Petit à petit, le diagnostic de TDI a été posé.

Ann était certaine que le thérapeute l’oublierait entre deux séances ou lorsqu’il prendrait des vacances. Elle s’attendait à ce qu’elle disparaisse de l’esprit du thérapeute tout comme elle disparaissait de l’esprit de sa mère. La première tentative d’initier une continuité dans l’attachement est venue d’un alter enfant, qui a demandé au thérapeute s’il pouvait garder un petit jouet qui était très important pour elle. Dans son esprit, elle arrivait à se représenter que le jouet était toujours avec le thérapeute, même si elle ne pouvait pas encore imaginer que sa représentation mentale était restée avec lui. Ann était très sensible aux instants où l’attention du thérapeute dérivait momentanément. Elle avait tendance à se détacher encore plus et à s’anesthésier lorsque cela arrivait. Finalement, le détachement soudain d’Ann a pu parfois servir de signal au thérapeute concernant le fait que ses pensées avaient commencé à errer et a été un indice précieux des problèmes de contre-transfert qui nécessitaient d’être explorés.

Après que le travail d’abréaction ait commencé, Ann a traversé une période au cours de laquelle elle a passé de nombreux appels au thérapeute. Ces appels, à des heures raisonnables, n’étaient généralement pas des appels urgents (suicide, flashbacks intrusifs, automutilation, etc.). Ils reflétaient plutôt des instants d’anxiété de séparation, où la patiente souhaitait vérifier si le thérapeute « était toujours là ». Plus tard, écouter le message du répondeur du thérapeute est devenu suffisant. La patiente a aussi pris l’habitude d’imaginer des conversations et des interventions du thérapeute (de façon très détaillée et avec des actions de réconfort appropriées à l’âge des alters impliqués) pour gérer certaines situations et émotions. Par moment, Ann pouvait avoir des pics de déni au sujet des violences parentales ; ceux-ci avaient tendance à arriver lorsqu’elle avait profondément peur de perdre son lien d’attachement avec ses parents. Sa confiance en elle s’est développée et elle a trouvé des amis, une direction à sa carrière et plus de volonté à tenter de nouvelles expériences.

Ann n’a pas travaillé directement sur les éléments liés au manque de réponse de la part de sa mère avant que les violences affectives n’aient été traitées. Elle s’est permise de se ressentir plus jeune qu’elle ne l’avait jamais été au cours du traitement, ce qui a été accompagné par de la tristesse intense et du deuil. Elle a utilisé sa base sécure interne ainsi que l’image de son thérapeute comme soutiens lors de son deuil, sans avoir besoin du thérapeute lui-même pour apaiser son anxiété de séparation. Quand bien même elle ressentait une tristesse immense, elle ne s’en est pas dissociée et ne s’est pas détachée des gens autour d’elle ; elle savait pourquoi elle était triste et a accepté ces émotions comme les siennes.

Résumé

Quand bien même les effets des violences actives sur le développement du TDI sont importants, les problèmes d’attachement sont la part centrale de ce trouble. Le manque de réponse et de protection de la part de la mère peut affecter toutes les étapes du développement, tout comme les problèmes d’attachement peuvent affecter tous les aspects du traitement. La création d’une base sécure internalisée permet aux patients avec TDI d’abandonner la dissociation comme mécanisme de défense, de façon à ce qu’ils puissent se sentir faire partie de ce monde.

Notes rajoutées par la traduction

*Un extrait du film être trouvé sur Youtube et son analyse est trouvable (en anglais) sur le site dédié aux films de Robertson

**L’étude montre les résultats suivants : « 38.7% [des 75 mères ayant un TDI étudiées] ont la capacité d’être des mères compétentes, voire exceptionnelles, 16% peuvent être violentes envers leurs enfants […] et 45.3% sont considérées comme compromises ou handicapées [par leurs symptômes] ». Kluft conclut que : « Les mères ayant un TDI forment un groupe hétérogène. Il est impossible de dire de façon systématique qu’une mère avec TDI sera maltraitante, ni que les difficultés que ses enfants pourraient développer sont liées à son TDI » et que « 90% des patientes qui ont continué leur thérapie avec des spécialistes ont résolu leurs difficultés. Les cinq mères violentes dans cette étude qui ont suivi le traitement recommandé ci-dessus ont pu stopper leurs comportements violents et développer des compétences éducatives appropriées. » (Kluft, 1987).

****Dans l’étude de Coons (1985), il est à noter que sur les 20 patients avec TDI étudiés, seuls 8 avaient des enfants. Le nombre d’enfants par parent allait de 1 à 6. De plus, pour son étude comme pour celle de Kluft, ce sont les critères de diagnostic du DSM-III qui étaient appliqués : ils sont beaucoup plus restrictifs que ceux du DSM-V, demandant à ce que ce soit le clinicien qui remarque les changements d’identité durant la séance, supposant de fait une symptomatologie plus prononcée que ce que l’on peut retrouver de nos jours chez la plupart des personnes ayant un diagnostic de TDI.

****Depuis, la position de « miroir » (neutralité bienveillante, etc.) a été montrée être contre-productive dans le traitement des personnes ayant vécu des traumas durant l’enfance. L’écoute empathique, ainsi qu’une position plus « active » au sein de la relation thérapeutique (« danse dyadique »), lui est préférée.
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Un avis sur « Le Trouble Dissociatif de l’Identité en tant que trouble de l’attachement »

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